quinta-feira, 8 de maio de 2008

TDAH: Transtorno do déficit de atenção: Avaliação Visual

Attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnostic contribution of a computerized assessment of visual attention
Gabriel Coutinho1, Paulo Mattos2, Catia Araújo3, Monica Duchesne4
1 Psicólogo e mestrando em Psiquiatria e Saúde Mental pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2 Psiquiatra, professor adjunto da UFRJ e coordenador do Grupo de Estudos do Déficit de Atenção (GEDA) do Instituto de Psiquiatria da UFRJ. 3 Psicóloga e mestra em Informática pela UFRJ. 4 Psicóloga e doutoranda em Psiquiatria e Saúde Mental pela UFRJ. Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (GOTA) IEDE/IPUB.
Endereço para correspondência: Gabriel Coutinho. Rua Paulo Barreto, 91 – CEP 22280-010 – Rio de Janeiro

Resumo
Objetivo: Identificar se o desempenho num teste de atenção visual permite diferenciar crianças e adolescentes portadoras de TDAH de indivíduos normais. Métodos: 102 crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, segundo os critérios do DSM-IV, submeteram-se ao Teste de Atenção Visual (TAVIS-III) e tiveram seus desempenhos comparados a 678 controles pareados de um grupo controle. Os indivíduos foram selecionados de duas escolas particulares e uma escola pública, de modo seqüencial com autorização dos pais. Resultados: Uma análise com curvas ROC revelou que os índices tempo médio de reação na tarefa de atenção seletiva, número de erros por omissão na tarefa de atenção alternada e número de erros por ação na tarefa de atenção sustentada, quando comprometidos simultaneamente, revelaram sensibilidade e especificidade elevadas, com um valor preditivo positivo de 87,5%. O valor preditivo negativo da associação de escores normais naqueles três índices foi de 99%. Conclusão: TAVIS-III revelou-se eficiente para discriminar indivíduos normais de portadores de TDAH nesta amostra.Coutinho, G. et al. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 215-222, 2007 Palavras-chave: Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, atenção, testes neuropsicológicos, diagnóstico.


Introdução
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos mentais mais comuns da infância e adolescência (American Academy of Pediatrics, 2000), sendo caracterizado por desatenção, hiperatividade e impulsividade (American Psychiatric Association, 1994). O TDAH está freqüentemente associado a comprometimentos acadêmico, social e profissional, além de haver maior incidência de transtornos psiquiátricos em portadores quando comparados à população geral, e os sintomas freqüentemente permanecem durante a vida adulta (Kessler et al., 2005). Para o diagnóstico, os sintomas devem gerar comprometimento significativo em pelo menos dois contextos diferentes, além de não serem mais bem explicados por outro transtorno mental.
Cumpre ressaltar que o DSM-IV exige que ao menos alguns dos sintomas estejam presentes desde antes dos 7 anos de idade, porém alguns autores sugerem que esse critério deva ser revisto em face do pouco embasamento empírico (Rohde et al., 2000; Mcgough e Barkley, 2004). O diagnóstico em adultos foi tema de recente painel publicado por especialistas de nosso meio (Mattos et al., 2006).
O DSM-IV categoriza os pacientes em três grupos distintos: TDAH tipo combinado, TDAH tipo predominantemente desatento e TDAH tipo predominantemente hiperativo. O diagnóstico baseia-se no relato de múltiplos informantes – em especial pais e professores –, uma vez que os sintomas devem estar presentes em pelo menos dois ambientes de modo clinicamente significativo. Alguns estudos demonstraram que relatos de pais e professores podem apresentar considerável divergência (Wolraich et al., 2004; Sayal e Taylor, 2005; Biederman et al., 2004; Mitsis et al., 2000), enfatizando a necessidade de julgamento clínico para a decisão diagnóstica.
Embora não sejam suficientes nem necessários para o diagnóstico (Mattos et al., 2006), testes neuropsicológicos podem ser de extrema importância para delinear o perfil cognitivo e, desta forma, contribuir para o estabelecimento de um diagnóstico clínico. Estudos contemplando os déficits neuropsicológicos do TDAH vêm de longa data e demonstram que o transtorno se relaciona a diversos déficits neuropsicológicos, tanto em adultos quanto em crianças (Frazier et al., 2004). Barkley (1997) sugeriu que a dificuldade de inibir comportamentos é uma das principais causas dos déficits atencionais e executivos, definindo o TDAH como uma disfunção frontal. Estudos sugeriram diferenças nos perfis neuropsicológicos entre os subtipos de TDAH, com os subtipos combinado e desatento apresentando pior desempenho em testes neuropsicológicos, enquanto os predominantemente hiperativos apresentavam déficits mais discretos se comparados aos controles (Chhabildas et al., 2001).
Esses achados sugerem que os sintomas de desatenção estão intimamente relacionados a déficits neuropsicológicos, ao passo que sintomas de hiperatividade/impulsividade parecem ter menor importância nesse sentido. No entanto, cabe ressaltar que estudos sugerem que os subtipos de TDAH podem variar numa mesma criança ou adolescente ao longo do tempo (Lahey et al., 2005), bem como funções cognitivas avaliadas por meio de testes neuropsicológicos, com desempenhos mais comprometidos em testes realizados antes da adolescência (Drechsler et al., 2005).
Embora estudos de meta-análise apontem para déficits em funções executivas e atentivas em crianças portadoras de TDAH, testes referentes a essas funções não apresentaram especificidade suficiente para distinguir o transtorno de outras condições clínicas (Homack e Riccio, 2004; Romine et al., 2004). Em estudo brasileiro com amostra não clínica de crianças, Amaral e Guerreiro (2001) verificaram que portadores de TDAH geralmente apresentavam escores mais baixos que controles em variadas tarefas, embora apenas em uma tarefa referente a funções executivas a discrepância tenha alcançado significância estatística. Em outro estudo brasileiro também com amostra não clínica, Gomes et al. (2005) compararam funções executivas de crianças e adolescentes portadores de TDAH a controles, porém não encontraram diferenças significativas no desempenho entre os grupos. Cumpre ressaltar que o QI médio dessa amostra estudada localizava-se na faixa médio-superior e estes pertenciam a famílias de nível socioeconômico acima da média brasileira, o que provavelmente influenciou os resultados.
Duchesne e Mattos (1997) publicaram a normatização de um teste computadorizado de atenção visual, desenvolvido e padronizado no Brasil, destinado à avaliação de crianças e adolescentes com idades entre 6 e 17 anos. Sendo a atenção um fenômeno complexo, TAVIS-III foi projetado de modo a permitir avaliar os diferentes níveis da atenção visual – seletividade, alternância de conceitos e sustentação – separadamente, fornecendo ainda escores referentes ao número de erros por ação, ao número de erros por omissão e ao tempo médio de reação em cada uma das três tarefas. Desta forma, há maior especificidade na identificação dos déficits.
O presente trabalho tem como objetivo comparar o desempenho de crianças e adolescentes portadores de TDAH a controles no teste TAVIS-III, visando a identificar quais dos nove indicadores são mais eficientes para diferenciar os dois grupos.
Método
Amostra (participantes)Inicialmente, incluíram-se 780 crianças e adolescentes, de ambos os sexos, com idades variando entre 6 e 17 anos de idade, provenientes de duas escolas privadas (uma da Barra da Tijuca e outra de Botafogo) e uma escola pública localizada na zona norte da cidade do Rio de Janeiro. As entrevistas foram coordenadas pelo serviço de orientação educacional (SOE) e incluídas as crianças que obtiveram autorização dos pais, de modo seqüencial. O número de alunos cujos pais não concordaram em participar do estudo foi de aproximadamente 5% do total. As escolas possuíam arquivos acerca da saúde dos alunos, bem como o registro de informações sociofamiliares, incluindo uso de medicamentos ou substâncias psicoativas, que eram verificados com os pais. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
A amostra inicial foi dividida em dois grupos, de acordo com a existência de qualquer queixa de desatenção e/ou hiperatividade fornecida pelos professores, após uma orientação inicial sobre TDAH. À época, optou-se pela divisão a partir de queixas em qualquer gravidade, sem o emprego de instrumentos de rastreio (como o SNAP-IV), uma vez que não havia validação disponível destes em nosso meio. Cumpre ressaltar que os professores foram submetidos a um treinamento prévio acerca do TDAH.
Grupo controle: crianças e adolescentes cujos familiares não referiam histórico de epilepsia, TCE, uso de álcool nem outras substâncias psicoativas, que não faziam uso de medicamentos de uso neurológico nem psiquiátrico e que não tinham histórico de reprovação escolar, além de ausência de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade significativas.
Grupo experimental das mesmas instituições de ensino: crianças e adolescentes que apresentaram sinais de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade ao longo do ano letivo em qualquer grau, segundo relato de professores, eram indicados para uma entrevista padronizada na qual se utilizavam os critérios do DSM-IV.
Alunos com histórico de duas ou mais reprovações foram excluídos do presente estudo. Dado que os testes de atenção são dependentes da idade, todas as análises realizadas foram estratificadas pelos sete grupos etários considerados no TAVIS-III: um grupo para cada idade dos 6 aos 10 anos; grupo de 11 e 12 anos; grupo de 13 a 17 anos.
Procedimentos
Os testes foram aplicados em horário de aula, em sala silenciosa, sem distratores e por profissionais treinados. Nenhum dos examinandos encontrava-se em tratamento farmacológico. Os alunos do grupo 1 foram submetidos apenas ao TAVIS-III. Pais dos alunos do grupo 2 foram convidados para a realização de entrevista semi-estruturada que contemplava a presença de TDAH e de outros transtornos de Eixo-I do DSM-IV (P-CHIPS) (Fristad et al., 1998). Em face do tamanho da amostra e do número reduzido de entrevistadores (3), investigaram-se apenas os critérios referentes ao módulo de TDAH. As entrevistas foram conduzidas por entrevistadores treinados (um médico e dois psicólogos), que foram orientados a fazer todas as avaliações e anotações para posterior discussão em grupo dos casos.
Alunos do grupo 1 que obtiveram desempenho comprometido no TAVIS-III foram submetidos aos mesmos procedimentos de indivíduos do grupo 2. Como em qualquer teste neuropsicológico, a avaliação qualitativa do examinador deve sempre determinar se os resultados serão considerados válidos (presença de sonolência, distúrbios motores graves etc. devem tornar os escores não válidos para interpretação) (Mattos, 1998). Curiosamente, este aspecto é apenas raramente descrito em estudos ou mesmo exames individuais.
Tarefa 1: Consiste em fazer o examinando responder seletivamente a um estímulo-alvo, ignorando a presença de outros estímulos (distratores). A tarefa 1 obedece ao modelo de testes que demandam que o examinando iniba estímulos concorrentes, modelo este comumente observado em tarefas contínuas de cancelamento, a exemplo do modelo utilizado pelo teste de atenção concentrada (AC) (Cambraia, 2004). Essas tarefas tipicamente envolvem a apresentação de estímulos de forma seqüencial e exigem que o sujeito identifique um alvo entre vários outros estímulos distratores, respondendo exclusivamente a ele. Não obstante, além da capacidade de sustentação da atenção, tais tarefas exigem scanning visual (capacidade de seguir com os olhos um conjunto de informações) e importante capacidade de seletividade visual. Um resultado comprometido nesta tarefa pode ser indicativo de problemas com a sustentação ou a seletividade.
Tarefa 2: Nesta tarefa, o examinando deve prestar atenção e responder alternadamente a dois parâmetros diferentes: cor/forma (para adolescentes) ou igual/diferente (para crianças). A tarefa 2 endereça o aspecto da alternância, exigindo a habilidade de mudar o foco de atenção entre conceitos diferentes (adolescentes) ou entre diferentes parâmetros de um mesmo conceito (crianças).
Tarefa 3: Esta tarefa requer que o examinando permaneça continuamente atento à tela do computador por um longo período de tempo, objetivando responder rapidamente ao aparecimento de um estímulo. Esta tarefa demanda primordialmente atenção sustentada, sendo uma tarefa de longa duração (tem duração de 10 minutos para adolescentes e de 6 minutos para crianças).
O desempenho dos portadores de TDAH foi comparado ao desempenho de controles nas três tarefas do TAVIS-III, visando assim a identificar quais dos nove indicadores são os mais eficientes para diferenciar os dois grupos (controles e TDAH). Cada um dos nove índices (tempo médio de reação, número de erros por ação, número de erros por omissão de cada uma das três tarefas) foi testado em cada uma das idades. Utilizou-se a curva ROC como discriminadora (área da curva – quanto mais próximo a 1, melhor discriminadora a tarefa).
Resultados
Num primeiro momento, 208 alunos constituíram o grupo indicado pelos professores como suspeitos da presença de TDAH, ao passo que os restantes (572) constituíam o grupo de crianças e adolescentes sem sinais de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Após a realização das entrevistas semi-estruturadas com os pais dos alunos do grupo 2, 102 alunos atenderam aos critérios para TDAH, constituindo o grupo experimental. Os 678 restantes constituíram o grupo controle. A caracterização da amostra para cada grupo etário está descrita na tabela 1. A prevalência de TDAH foi maior no sexo masculino (70,6%), enquanto o subtipo mais comum foi o combinado (63,7%), seguido do subtipo predominantemente desatento (31,4%). Apenas 5 (4,9%) indivíduos atenderam aos critérios para o subtipo predominantemente hiperativo/impulsivo.
Os índices referentes ao tempo médio de reação em tarefa de atenção seletiva, número de erros por omissão em tarefa de alternância de conceitos e número de erros por ação em tarefa de sustentação da atenção revelaram-se os melhores discriminadores entre os grupos.
Cento e um alunos do grupo experimental e 631 do grupo controle tiveram desempenho considerado válido para o índice de tempo de reação da tarefa de seletividade. Dos 101 alunos com diagnóstico de TDAH, 29 (28,7%) tiveram desempenho dentro do esperado, porém 72 (71,3% – sensibilidade) apresentaram lentidão nessa tarefa. Quanto aos controles, 435 (68,9% – especificidade) não apresentaram lentidão significativa, porém 196 (31,3%) tiveram desempenho comprometido.
O número de casos válidos na tarefa 2 (alternância de conceitos) é significativamente menor que nas outras tarefas, uma vez que esta tarefa envolve instruções mais complexas e necessidade de leitura fluente, o que restringe a administração desta em crianças mais jovens (6 e 7 anos). Desta forma, o número de casos válidos foi de 81 indivíduos com TDAH e 268 controles para o índice de número de erros por omissão acima do esperado em tarefa de alternância de conceitos. Esse índice foi capaz de identificar corretamente 45 portadores de TDAH (sensibilidade de 55,6%) e 268 indivíduos do grupo controle (especificidade de 88,7%).
Para o índice de número de erros por ação (impulsividade) na tarefa de sustentação da atenção, consideraram-se os dados de 99 indivíduos do grupo experimental e de 612 do grupo controle. A sensibilidade foi de 59,6% e a especificidade, de 83,2%.
Visando a integrar os dados de cada um desses índices, optou-se por um esquema de pontuação atribuindo 1 ponto a cada índice (dos que se mostraram relevantes) em que o examinando apresentasse desempenho abaixo do esperado. Portanto, criou-se um escore que poderia variar de zero a 3 pontos. Utilizaram-se curvas ROC de modo a obter os melhores índices de sensibilidade e especificidade (Tabelas 2 e 3).
Das 24 crianças e adolescentes que fizeram 3 pontos, 21 pertenciam ao grupo experimental (TDAH). Isto significa dizer que indivíduos desta amostra que apresentaram lentidão em tarefa de seletividade, elevado número de erros por omissão em tarefa de alternância de conceitos e impulsividade significativa em tarefa de sustentação têm 87,5% (valor preditivo positivo) de chance de ter diagnóstico de TDAH.
Das 395 crianças e adolescentes que não fizeram nenhum ponto, apenas 4 (1%) pertenciam ao grupo de portadores de TDAH), resultando num valor preditivo negativo de 99%.
Discussão
A prevalência de TDAH foi maior no sexo masculino que no sexo feminino, corroborando achados de outros estudos (Gomes et al., 2005; Poeta e Neto, 2004; Vasconcelos et al., 2003). No entanto, a distribuição por subtipos mostra maior prevalência de subtipo combinado, contrapondo-se àqueles mesmos estudos (Gomes et al., 2005; Poeta e Neto, 2004; Vasconcelos et al., 2003), porém encontrando respaldo em outro estudo de nosso meio também com amostra não-clínica (Rohde et al., 1999).
Portadores de TDAH apresentaram escores significativamente inferiores àqueles de indivíduos de grupo controle, principalmente nos três índices citados anteriormente. Em indivíduos desta amostra que apresentaram desempenho comprometido nesses três índices, as chances de pertencer ao grupo experimental foram de 87,5% (valor preditivo positivo). Por outro lado, aqueles que obtiveram escores normais nesses três índices tinham apenas 1% de chance de um diagnóstico de TDAH. A sensibilidade e a especificidade da combinação dos três índices foi de 84% e 99,2%, respectivamente. Nesta amostra, portadores de TDAH tinham 84 vezes mais chances de um resultado positivo que os controles (razão de verossimilhança). A sensibilidade e especificidade de cada tarefa isoladamente estão descritas na tabela 4.
Cumpre ressaltar que estudos com amostras clínicas costumam compreender indivíduos com maior comprometimento funcional, o que poderia ocasionar em desempenhos ainda mais deficitários em portadores de TDAH em comparação com o observado no presente estudo, que utilizou uma amostra não-clínica. Deve-se ponderar a prevalência de TDAH na amostra estudada (13,1%), podendo-se esperar um valor preditivo menor quando o teste for utilizado em populações com prevalência menor do transtorno. A alta prevalência encontrada deve-se, provavelmente, à não-consideração do critério C do DSM-IV (comprometimento em dois ou mais ambientes), em face da ausência de padronização do referido critério na entrevista utilizada (P-CHIPS). O número reduzido de casos com predominância de hiperatividade/impulsividade também deve ser ponerado, uma vez que estes tendem a apresentar menor comprometimento em testes neuropsicológicos se comparados aos desatentos e combinados (Chhabildas et al., 2001). A baixa prevalência de TDAH em crianças de 6 e 7 anos, bem como o fato de crianças com essas idades não terem sido submetidas à tarefa 2, pode ter diminuído a discrepância entre os grupos.
Outras limitações se devem à ausência de avaliação de confiabilidade entre os entrevistadores, além do fato de que estes não eram cegos em relação ao resultado da triagem pelos professores. Outra importante limitação se deve à ausência de entrevistas semi-estruturadas com os pais de alunos do grupo controle, tendo em vista que professores podem não ser capazes de identificar todos os indivíduos com sintomas do transtorno.
O tamanho amostral não permitiu avaliação do Q.I. de todos os alunos. Os achados do presente estudo devem ser entendidos à luz dessa limitação, uma vez que discrepâncias entre os grupos poderiam justificar, ao menos em parte, diferenças na performance dos testes de atenção. No entanto, levando-se em consideração que as escolas consideradas eram de bom nível e que indivíduos com duas ou mais reprovações foram excluídos do presente estudo, as possibilidades de haver algum aluno com retardo mental foram consideradas pequenas. Porém, não há como afirmar se há discrepância entre o Q.I. dos grupos em questão.
Tendo em vista a alta prevalência de TDAH na presente amostra, optou-se por corrigir os resultados estimando os valores para uma população com prevalência de 5% de TDAH (mais próxima ao real). Desta forma, teríamos um valor preditivo positivo de 84,7%, bastante semelhante aos 87,5% encontrados anteriormente.
Indivíduos com outras condições clínicas que poderiam apresentar desempenho deficitário em testes de atenção foram previamente excluídos do estudo, o que poderia surgir como um fator confundidor dentre os grupos. Estudos indicam que condições como epilepsia (Schubert, 2005) e transtornos do aprendizado (Homack e Riccio, 2004) podem apresentar desempenho deficitário em testes de atenção. Os altos índices de comorbidades comuns ao TDAH, evidenciados por estudos com populações brasileiras tanto em crianças (Souza et al., 2001) quanto em adultos (Mattos et al., 2004), não foram contemplados neste estudo. Importante ressaltar que a alta prevalência de transtornos de humor, de ansiedade, de abuso e dependência de álcool e drogas pode exercer influência no desempenho em testes neuropsicológicos, uma vez que, mesmo isoladamente, tais condições são suficientes para causar déficits em diferentes áreas da cognição (Lezak, 2004).
Mattos (1998) discutiu em nosso meio as principais vantagens do uso de testes computadorizados, entre elas: a) otimização do tempo (não há necessidade de cálculos de escores nem consultas a tabelas); b) maior precisão na administração e correção (ambas automáticas); c) possibilidade de gerar estímulos complexos na tela; d) obtenção de variáveis específicas (tais como tempo de reação em segundos, medida imprecisa quando feita manualmente com cronômetro); e e) possibilidade de o examinador permanecer livre para avaliação qualitativa do comportamento durante a execução da tarefa.
Embora as vantagens de testes computadorizados tenham sido ressaltadas, vale destacar que testes neuropsicológicos consistem em exames complementares, e os resultados destes devem ser interpretados levando-se em consideração o histórico clínico relatado e a avaliação qualitativa das respostas pelo neuropsicólogo. Desempenhos deficitários em testes de atenção não são suficientes para o diagnóstico de qualquer transtorno neuropsiquiátrico, da mesma forma que desempenhos normais em testes formais não são suficientes para a exclusão de déficits atencionais no cotidiano. No entanto, os resultados do teste, ao serem interpretados ante o histórico clínico relatado e a observação qualitativa e comparados aos achados de outros testes neuropsicológicos, podem oferecer informações importantes para delinear o quadro sintomático, possibilitando um diagnóstico mais preciso (Gordon e Barkley, 1999).

Conclusão
O emprego de avaliação da atenção visual revelou-se instrumento com elevados valores preditivos (positivo e negativo) na avaliação de TDAH numa amostra não-clínica de crianças e adolescentes.

Referências
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ACEPÇÃO DE SEMIOLOGIA NO DOMÍNIO DAS DOENÇAS MENTAIS


Prof. Dr. Aníbal Silveira («1902 V1979 )
Chefe de Clínica Psiquiátrica do Hospital de Juqueri, S. Paulo.
Docente-livre de Psiquiatria, Universidade de São Paulo

(*) Aula proferida em 4-3-1950 no Hospital do Juqueri, São Paulo, como preleção introdutória do Curso de Semiologia Psiquiátrica.
(**) O curso foi taquigrafado e coligido por gentileza dos Drs Silvio Alves Barbosa e Ibrahim Mathias, respectivamente. A ambos apresentamos de público nossos agradecimentos.

Inicialmente desejamos frisar que a finalidade precípua deste curso será a de concorrer para a orientação teórica dos médicos estagiários que se encontram praticando no Hospital Central de Juqueri ( ** ). Por isso os psiquiatras experientes que nos honram com a presença nos desculparão por desenvolvermos o tema pelo aspecto mais simples, pois o curso terá caráter elementar. Lembramos também que os colegas têm plena liberdade para formular perguntas ou fazer as objeções que acharem cabíveis, para o que ficarão reservados quinze minutos no final de nossa exposição; de nossa parte reservar-nos-emos a liberdade de, no caso de não sabermos esclarecer imediatamente a questão proposta, estudar o assunto para posterior elucidação.
É possível que em alguns casos o que dissermos corresponda a simples opinião pessoal, que os ouvintes desejem discutir.
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Na aula de hoje procuraremos estabelecer a acepção do termo “Semiologia” tal como o deve encarar o psiquiatra. Ele assume aqui sentido particular, não pelo lado técnico da semiologia, mas por se aplicar às doenças mentais. Naturalmente, como semiologia, visa o estudo sistemático de sinais que conduzem ao diagnóstico. Mas a acepção de sinal é um pouco diversa daquela em uso na clínica geral e mesmo na neurologia. E isto exatamente porque o problema que temos a enfrentar, isto é, o diagnóstico a que procuramos chegar, se refere a distúrbios – quer funcionais, quer de origem orgânica - de funções muito complexas, as quais dependem essencialmente, tanto no estado normal como no patológico, dos demais níveis de integração da personalidade e que são subsidiários dessas funções.
A estrutura humana é de tal ordem que as manifestações psíquicas dependem não somente das correlações das funções cerebrais entre si como também do substrato anatômico do encéfalo - do cérebro particularmente. Por sua vez, estas disposições anatômicas decorrem, indiretamente, das condições gerais do organismo e de maneira direta do nível de desenvolvimento do aparelho encefálico. Além disso, cumpre levar em conta as influências oriundas do meio social, e, no caso da patologia, a interferência de fatores do ambiente físico. Portanto, temos que recorrer a todos esses conhecimentos para avaliar corretamente de que maneira determinada função psíquica está situada em relação à faixa normal correspondente.
Desejamos frisar como característica do exame psiquiátrico a necessidade de apoiar-se em dados objetivos precisos e ao mesmo tempo de levar em conta fenômenos de ordem funcional e principalmente de dinâmica social. Dizemos dinâmica social não em sentido evolutivo, de fases sociológicas, mas em relação a grupos coexistentes no mesmo ambiente geográfico: assim, para exemplificar, a alusão de pacientes de “espíritos encostados” ou a malefícios de “coisa feita” não constitui, de per si, delírio, se o ambiente peculiar ao examinando a poderia endossar.
Depreende-se dessa rápida revisão que a semiologia psiquiátrica não se pode limitar aos sinais objetivos manifestados pelo paciente no momento do exame: ela envolve questões extremamente complexas que transcendem o limite da pessoa física em estudo e se prendem, por um lado a fenômenos sociogênicos, por outro a condições atinentes à herança biológica.
Parece estranho que o psiquiatra deva atender com o mesmo cuidado a fenômenos de esfera tão ampla como os da sociologia, e a outros tão particularizados como os caracteres heredológicos.
E na realidade a maioria dos autores tende a encarar a psiquiatria de maneira unilateral. Justamente por isso insistimos em que é indispensável ter sempre em vista que o nível moral, ou subjetivo, da personalidade pressupõe necessariamente o concurso de numerosos fatores, dinâmicos, estruturais, biológicos, físicos e também sociais. Em conseqüência, é forçoso estudar muito maior número de fatos do que os demais setores da medicina para concluir pelo diagnóstico adequado. E, ainda com mais razão que nos outros campos da atividade médica a tarefa que nos impõe na psiquiatria ao darmos um nome a cada caso não decorre de fato, da simples necessidade de rotular. O diagnóstico nosográfico não constitui sequer a finalidade imediata do exame psiquiátrico. Convém não esquecer que as modalidades clínicas a que chegamos como conclusão desse estudo semiológico, isto é, as doenças mentais, representam entidades abstratas por excelência. Certamente existe um conjunto de dados que rotulamos; por exemplo, como esquizofrenia ou como psicose maníaco-depressiva. Mas isto constitui simples criação do espírito humano, artifício lógico para metodizar o trabalho: nosso dever é considerar objetivamente em que condições somáticas e psíquicas se encontra o indivíduo cujas manifestações psicóticas descrevemos como o diagnóstico psiquiátrico, no caso a esquizofrenia ou a psicose maníaco-depressiva. São aquelas condições específicas, não esta entidade genérica, o que há de orientar o psiquiatra para o trabalho corretivo.
Ademais dessa atuação essencialmente médica, desenvolvida em sentido imediato, cumpre ao psiquiatra intervir em âmbito mais largo e com finalidade muito mais elevada. Realmente, é na readaptação social do paciente que consiste a principal função do psiquiatra: ele há de encarar os distúrbios que tem diante de si como alterações, patológicas em grau variável, que levam o indivíduo a desajustar-se da atividade social na qual devera estar integrado.
Somente a psiquiatria – e a semiologia é que provê os meios para isto – permite ao profissional médico identificar até que ponto o indivíduo se desgarrou da própria finalidade social dinâmica, e de que maneira será possível corrigir tal desintegração. E, como complemento indispensável e de alcance ainda mais amplo, ocorre ao cultor da nossa especialidade evitar que essa alteração se mantenha ou se propague através de traços heredológicos.
Assim, essa dupla finalidade social e eugênica é que deve orientar o estudo da semiótica no setor da psiquiatria. Isso equivale a afirmar que não basta apurar os conhecimentos tendo em mira a finalidade imediata de atuação sobre os sintomas clínicos. Não é psiquiatra quem descubra a solução mediata, a longo prazo. Não é lícito pensar que em psiquiatria a tarefa do médico cesse com a obtenção do resultado imediatista, ao contrário, cumpre-nos prever e planejar para muitas gerações consecutivas.
Encarada a semiologia por esse ângulo, é fácil verificar que ela vem sofrendo a mesma evolução que o conceito de psiquiatria.
Passando rapidamente em revista essa evolução, lembraremos a grandiosa construção devida a KRAEPELIN, infelizmente ainda mal apreciada. Coube a ele estabelecer, primariamente, o conceito de doença mental endógena, trazendo assim ao conhecimento do psiquiatra esse novo elemento semiológico que ultrapassava a identidade física do indivíduo. Foi certamente um progresso poder demonstrar que algumas doenças mentais sobrevêm sem que necessariamente intervenham causas exógenas, mas sim como resultado de componentes endógenos. É comum hoje em dia profligarem o empenho daquele grande inovador em classificar os quadros psicóticos, como se fora essa a meta fundamental por ele visada. Entretanto a doutrina Kraepeliniana representou o primeiro passo na evolução da psiquiatria, em primeiro lugar porque deu a esta uma base sólida: diante de certos números de dados, é hoje possível concluir se determinado caso clínico corresponde principalmente a tendências herdadas do indivíduo ou se ao contrário obedece à atuação de fatores ocasionais. É o que resumimos com a figura 1, em que reunimos dois esquemas de LUXENBURGER.
Começou assim a ser transformada em previsão a intuição clínica que, em última análise, não passava de simples predição.
Além disso, constitui o ponto de partida para a atual prevenção eugênica. De fato, será impossível promover a profilaxia de doenças mentais sem estabelecer o critério distintivo entre os quadros meramente acidentais e os que derivam do mecanismo heredobiológico.

Transtornos Mentais



O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

O sistema HPA regula a secreção de cortisol da glândula adrenal em resposta ao estresse. O CRH é o mensageiro químico entre os núcleos paraventriculares do hipotálamo e a hipófise anterior. A liberação de ACTH pela hipófise viaja pela circulação sanguínea até a glândula adrenal, localizada acima do rim, estimulando a liberação de cortisol. O cortisol contribui para a resposta fisiológica do corpo ao estresse
Estimulação na infância e o desenvolvimento cerebral - Psychopatology and the Brain - Cyntia M. Khun and Saul M. Schanberg

As interações mãe-filho são cruciais para o crescimento somático e o desenvolvimento na conduta na maioria das espécies mamíferas. No entanto existem muitas espécies nesta interação que estende do contato físico próximo e constante entre a mãe e filho. Alguns, roedores e primatas, alimentados uma vez ao dia, onde os únicos contatos com os descendentes ocorrem entre os galhos de árvores, tem significante rompimento desta interação, com grande impacto no crescimento e desenvolvimento dos mesmos. A interrupção precoce da interação comportamental entre mãe-filho (primeira infância), em várias espécies de mamíferos, subtrai uma profunda resposta psicológica comportamental nos descendentes, que implica na duração da separação e o crescimento. Inicialmente, a resposta envolve estimulação da secreção do cortisol, vocalização e agitação do comportamento, observada em várias espécies, e geralmente podem ser seguidas por inúmeras adaptações como retardo no comportamento, diminuição do crescimento, secreção hormonal e índices bioquímicos avaliadores do crescimento, modificam a função cardiovascular, sono e termo-regulação (1-8). A separação, quando repetida ou prolongada, tem conseqüências mais severas e podem resultar em marcado atraso do crescimento e desenvolvimento comportamental, aumentando a susceptibilidade às doenças. Uma extensa literatura clínica sugere que o impacto da separação dos recém-natos e das crianças de suas mães pode ser igualmente perigoso. A deficiência no crescimento e desenvolvimento infantil é característica dos seres humanos, quando os recém-natos prematuros e crianças (fase de amamentação ou até dois anos de idade) são privados da estimulação materna, surgem as “deficiências não orgânicas de desenvolvimento”, (9-11). No extremo, isto é manifestado como “deficiência psicossocial”, ou “conexão reativa de desordem da infância”, uma condição clínica caracterizada pelo retardo do desenvolvimento, acompanhada pela supressão da secreção e ação do hormônio do crescimento, ao passo que estão preservados quando a criança é colocada num ambiente adequado (12-14).
O foco primário desta pesquisa é elucidar as respostas neuro-comportamentais e psicológicas alavancadas pela separação mãe-filho, e definir os componentes críticos da interação do comportamento, que são importantes para essas respostas. Estes estudos envolvem tanto um modelo animal, ratos recém-nascidos privados do relacionamento materno, como seres humanos prematuros e infantis (crianças até 2 anos de idade). A resposta à separação mãe-filho, nos dois modelos, mostra algumas similaridades notáveis, onde ambos são caracterizados pela supressão do desenvolvimento, crescimento e conduta (ausência maternal ativa). Estas respostas são discutidas em maiores detalhes a seguir.
Os filhotes separados das ratas sugerem uma resposta psicológica específica. Os níveis tissulares de ornitina descarboxilase (ODC), enzima indicadora do crescimento e diferenciação tecidual diminui rapidamente, após a separação dos filhotes da rata, seguida pelo declínio nos níveis tissulares de putrescina e seus produtos (15,16). A uniformidade da resposta de ODC, através dos órgãos é incomum. A resposta de atividade de ODC está modificada aos muitos agentes neurológicos e hormonais, mas isto geralmente ocorre na forma tissular específica, e está vinculado com a distribuição de receptores teciduais para o hormônio envolvido. Contudo, a resposta da destituição materna foi observada em todos os órgãos testados. Conforme discussão, a uniformidade desta resposta tem sido útil para identificar seus possíveis mediadores no sistema nervoso central (SNC).
A alteração no tecido indica que o crescimento e a diferenciação são acompanhados por uma resposta endócrina específica: diminuição sérica do hormônio do crescimento (GH) e perda da resposta tissular ao hormônio do crescimento exógeno (17,18). O trio: atividade alternada de ODC, atividade do hormônio do crescimento sérico, e resposta à atividade do hormônio do crescimento (Fig. 1) parecem caracterizar uma resposta do rato infantil na separação materna. Outras manipulações como, por exemplo, o stress de imobilização extraia um padrão diferente de resposta com elevação de ODC e complexidade de resposta endócrina (19).
A separação do rato (filhote) de sua mãe interrompe vários processos, incluindo a alimentação, transferência de calor e contato sensorial passivo entre mãe e filhote, e interação ativa do comportamento. O próximo passo do estudo foi determinar o ponto crítico para manter a atividade ODC e/ou a secreção do hormônio do crescimento. Em suma foi encontrado, que a alimentação, a temperatura do corpo e o estímulo sensorial passivo não alteraram as respostas. Ao contrário, como mostrado na fig.2, nós encontramos que o comportamento ativo da mãe foi o determinante, os anestesiados com uretane tiveram perdas criada pelo mesmo trio de deficiências, como remover o filhote de seu habitat (20). A demonstração da estimulação tátil vigorosa é semelhante a um pincel, que igualmente restabelecerá o GH sérico e a atividade de ODC tecidual (a estimulação do GH e do ODC não foi testada). Os valores controlados fornecidos como suporte adicional são importantes para a estimulação ativa do filhote (fig. 3). O componente tátil provou ser um estímulo sensorial crítico, como na cinestésica e na estimulação vestibular, que foram ineficazes ao restabelecimento da ODC e da secreção normal do hormônio do crescimento (22).
Estes estudos sugeriram que a estimulação tátil materna ativa ao filhote recém-nato representa um papel primário na regulamentação de sua psicologia. Em geral, isto está de acordo com a hipótese desenvolvida por Hofer (23, e este volume) onde a interação entre mãe e filhote regula o estado psicológico de ambos (mãe e filhote) através de reguladores complexos “escondidos”. Porém, a maioria dos reguladores descrita anteriormente, está envolvida, apenas pelo contato passivo mãe-filhote. Por exemplo, o contato passivo com a mãe pode ser um importante regulador pituitário-adrenal pelo hipotálamo. (24). Igualmente, a temperatura do alimento e do corpo representa, respectivamente, papel maior na função cardiovascular e na vocalização (25-29).
Embora, o estímulo sensorial primário mediando as mudanças no ODC e na secreção de GH parece diferir, significantemente, de outras respostas na separação mãe-filhote. Os estímulos passivos estudados medeiam as respostas de comportamento dos filhotes definidas em importantes intersecções dos possíveis mediadores neurais, que respondem separadamente. A diminuição dos opióides endógenos tem sido postulada para mediar um número de respostas comportamentais da separação mãe-filhote, numa ampla variedade de espécies desde as galinhas aos primatas. Nos filhotes de galinhas, cachorros, macacos e roedores, a diminuição dos opióides endógenos mostrou supressão da ansiedade na vocalização, quando os animais foram separados do seu habitat (30-33). Ao contrário, a administração do opióide antagônico (naloxone) mostrou aumento de ansiedade na vocalização, e para prevenir a separação que ocorreu com os filhotes de ratos foi induzida a analgesia.Duas interpretações para estes resultados foram sugeridas por Panksepp e colaboradores, onde os opióides mediaram o “conforto social” e que a administração dos opióides reduziu o sofrimento do isolamento social (34). Uma explicação mais conservadora e mecânica foi sugerida por: Kehoe e Blass (4) que propuseram a diminuição dos opióides endógenos durante separação prolongada mãe-filho, que sugeria uma resposta psicológica integrada para “acalmar” o animal e permitir sua sobrevivência à separação, sem alertar os predadores. Neste caso, os estudos sugeriram que o aumento do opióide no sistema nervoso central cria uma fisiologia integrada à resposta comportamental dos filhotes, com adaptação satisfatória à ausência do suporte parental. Como um componente de sobrevivência, a ausência de uma única fonte de alimento e calor poderia suprimir o crescimento e liberação dos opióides endógenos, dentro desta estrutura teórica, também representa um papel nas respostas neuroendócrinas e bioquímicas observadas.
O primeiro passo ao testar o possível envolvimento dos opióides endógenos nas respostas do ODC e GH na privação maternal, foi a avaliação de efeito dos opióides exogenamente administrados. Estes estudos forneceram um forte suporte para o envolvimento dos opióides nas respostas da separação materna dos filhotes de roedores. A administração intracisternal de beta-endorfina resulta em marcada e uniforme redução de atividade de ODC, tanto no cérebro como em todos os órgãos periféricos