quarta-feira, 23 de julho de 2008

A culpa de seu torcicolo pode estar nos olhos.


Quando falamos em torcicolo, sempre vem à mente aquela sensação de desconforto causada pela contratura do músculo do pescoço. Mas nem sempre ele é o vilão da história. Pouca gente sabe, mas a posição anormal da cabeça também pode ser causada por problemas oculares. De acordo com o oftalmologista prof. dr. Carlos Souza-Dias, professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, o diagnóstico entre esses dois tipos de torcicolo é fácil. “No caso do congênito, um problema ortopédico causado pela fibrose e inelasticidade do músculo do pescoço, chamado esternocleidomastoídeo, a pessoa não consegue corrigir a posição da cabeça, nem a empurrando com as mãos, ao passo que, no torcicolo de causa ocular, não há nada que impeça o endireitamento da cabeça”, afirma. Esse torcicolo pode ser causado por três problemas oculares. “Um deles é o estrabismo, caracterizado pela presença de um desvio de um dos olhos, que pode ser causado por um traumatismo na cabeça, um tumor cerebral, um acidente vascular cerebral ou até mesmo ser congênito, ocorrência muito comum. A pessoa adota o torcicolo para colocar o outro olho na mesma posição do olho desviado, para evitar a visão dupla (diplopia), sensação extremamente desagradável na vida prática”, explica. O segundo tipo é o que um ou ambos os olhos estão torcidos, isto é, estão girados ao redor de um eixo antero-posterior. Nesse caso, a pessoa tende a ver o ambiente inclinado. Então, para “endireitar o ambiente”, inclina lateralmente a cabeça (estrabismo torcional). O nistagmo, uma espécie de tremor ou movimentos de vai-e-vem dos olhos, que prejudicam muito a capacidade visual, é o terceiro tipo de problema. Alguns nistagmos têm a propriedade de bloquear-se numa determinada posição forçada do olhar e, por isso, o indivíduo coloca a cabeça de modo que os olhos fiquem naquela posição, melhorando sua visão. Segundo o prof. dr.Souza-Dias, o torcicolo de causa ocular pode ser de três tipos. “Há pessoas que giram a cabeça para um dos lados, aquelas que abaixam ou levantam o queixo ou ainda as que inclinam a cabeça sobre um dos ombros. Em alguns casos, uma mesma pessoa pode sofrer dos dois ou dos três tipos. Mesmo assim, todos podem ser tratados, chegando até a cura total”, complementa.
In: www.drvisao.com.br

quarta-feira, 2 de julho de 2008














Essa é para quem leu o livro: "Olho e o Cérebro" do Meyer. Ele lá descreve em detalhes a longa batalha dos Frenologistas, que acreditavam que se um indíviduo enxergasse melhor que outro deveria ter alguma diferenciação anatômica, notem nesse livro de Traité de phrénologie humaine et comparée do Vimont, Joseph de 1832, a imagem símbolo para nós neurofisiologistas da Visão (Notem as protuberâncias no osso frontal do homem à direita). Frenologia é o estudo da estrutura do crânio de modo a determinar o carácter da pessoas e a sua capacidade mental. Esta pseudociencia baseia-se na falsa assunção de que as faculdades mentais estão localizadas em "orgãos" cerebrais na superficie deste que podem ser detectados por inspecção visual do crânio. O fisico vienense Franz-Joseph Gall (1758-1828) afirmou existirem 26 "orgãos" na superficie do cérebro que afectam o contorno do crânio, incluindo um "orgão da morte" presente em assassinos. Gall era advogado do principio "use-o ou deixe-o". Os orgãos do cérebro que eram usados tornavam-se maiores e os não usados encolhiam, fazendo o crânio subir ou descer com o desenvolvimento do orgão. Estes altos e baixos reflectiam, de acordo com Gall, àreas especificas do cérebro que determinam as funções emocionais e intelectuais de uma pessoa. Gall chamou a este estudo "cranioscopia." (in:http://skepdic.com/brazil/frenologia.html)

História


Olhem que maravilha este Scan do Original do Livro de Anatomia do Vesalius, cabe ressaltar que o mesmo foi lançado em 1543, e já apresentava uma riqueza gigantesca de detalhas da neuroanatomia. Anos mais tarde vários neurocientistas "remodelaram" seus modelos, taí o original para vocês!

Síndrome de Möbius




A síndrome de Möbius é um problema multissistêmico. Exame ocular revela que as versões horizontais são ausentes congenitamente e que a esotropia está frequentemente presente. A presença do padrão A ou V não é incomum, e uma postura compensatória da cabeça para cima ou para baixo pode ser usado pelo paciente no esforço de evitar os sintomas de Diplopia.(“Esta incapacidade congênita de aduzir o olho pode resultar na fixação mantida no alvo lateral pela convergência voluntária”.) Associado com a falta de movimento horizontal lateral do olho, provavelmente devido a paresia do sétimo par craniano, manifestado pelo relaxamento do músculo orbicular, ptose da pálpebra inferior e lago de lágrimas no fórnice anterior. Existem outras anormalidades faciais associadas, nistagmo vestibular não pode ser elucidado e as pupilas são normais.

Causas, características e tratamento ocumulotor



Trata-se de síndrome caracterizada por paralisia tipo periférico do VII nervo, na maioria das vezes bilateral, paralisia do VI par, disgenesia da musculatura lingual e outras anomalias ósseas e musculares, mais frequentemente localizadas na parte distal das extremidades. A face de um paciente com a Síndrome de Möbius é muito característica:
- a diplegia facial provoca o aspecto de máscara, pois o paciente não possui mímica facial
- A boca está sempre entreaberta e os olhos não se fecham.
- Ao tentar fechar os olhos surge o sinal de Bell, o que provoca o aspecto muito desagradável do olho branco.
- A paralisia do músculo orbicular da boca e as disgenesias linguais prejudicam a fala.
- Esses fatos associados a outras anomalias congênitas, causam sérios problemas de ordem emocional, que às vezes são interpretados pelos pais como déficit mental, o que vem a piorar ainda mais os problemas emocionais.
- As anomalias ocumulotoras são algo variáveis, na maioria das vezes, existe paralisia completa dos retos laterais, com consequente esotropia e torcicolo alternante compensador.
- Os retos mediais podem estar fortemente contraturados e outras vezes, há ortotropia ou esotropia muito discreta.
- Quanto aos defeitos físicos associados, o que se observa mais frequentemente são as anomalias linguais e as partes distais dos membros, tanto superiores como inferiores.
- Quanto a estes, o defeito mais freqüente é o pé eqüinovaro supinado, que lembra a forma do taco de golf.
- Pode haver ausência de pés e/ou mãos .
- Outras anomalias foram observadas: ausência de lágrimas ao choro, associada a lacrijamento paroxístico, disgenesia do músculo peitoral, surdez, perturbações dentais
- Quanto ao tratamento das alterações ocumulotoras, o mais freqüente é o retrocesso dos retos mediais para correção da esotropia e do torcicolo.
- Podem haver outros tipos de transtornos, cuja correção depende de cada caso, nas de forma geral um cirurgião plásticos e um ortopedista podem oferecer importantes benefícios aos pacientes com a síndrome de Möbius.
- É importante que os pais sejam orientados no sentido de que seus filhos não são débeis mentais e que, portanto, devem ser tratados como crianças mentais normais e sempre que possível encaminhados a tratamento psicológico.

terça-feira, 1 de julho de 2008

DESVIOS OCULOMOTORES E DESIGUALDADE DE FIXAÇÃO

A desigualdade de fixação propicia um grande seguimento entre clínicos como meio de determinar correções para o desequilíbrio oculomotor. A desigualdade de fixação, ou o deslizamento retinal, não são medidos diretamente. Uma vez que o prisma e/ou as lentes então introduzidos diante dos olhos do paciente até que o alvo originalmente não alinhado do visor tenha sido trazido no alinhamento.Tipicamente, a quantidade e a orientação do prisma produzindo o alinhamento em ambos os testes para longe e perto são gravados como a quantidade e a orientação da parcela não compensada da heteroforia. O desequilíbrio Oculomotor é composto de dois componentes: o desvio compensado e o desvio não compensado. Junto, igualam a heteroforia. Entretanto, a parcela compensada é de pouca importância desde que se sinta que não produz nenhum sintoma visual. Ocasionalmente, as heteroforias são encontradas por estarem em um sentido oposto do olho não compensado a parcela ou as medidas de desigualdade de fixação. Por exemplo, quando as medidas de phoria puderam mostrar um esodesvio, as medidas de desigualdade de fixação indicariam um exodesvio. O professor R. F.J. Mallett do hospital de refração de Londres relata que a oclusão prolongada destes pacientes produz uma mudança na phoria para corresponder ao sentido do deslizamento.
Ao contrário da heteroforia das medidas o f, as medidas do desigualdade de fixação são feitos exame m. da presença de estímulos de fusão chamado "trava de fusão". De acordo com o professor Mallett, é importante ter um número máximo destes estímulos de modo que a situação testada produza uma interferência mínima absoluta com função binocular normal. Os desvios da desigualdade de fixação podem ocorrer se um olho deslizar da fixação bifocal ou se parte de ambos os olhos no processo de deslize. Este fenômeno é a base para colocar o prisma corrigindo antes do olho desviado. Por o exemplo, se as medidas da desigualdade de fixação indicarem o prisma ∆4.00 base superior no OE. ou OD. Então o prisma adicional é prescrito diante do OE. Para correções maiores que prisma de ∆4.00 o excesso pode ser colocado diante do olho não desviado para evitar o cosmético desagradável e os efeitos óticos dos prismas oftálmicos de um poder mais elevado. O método de desigualdade de fixação de desvios de correção oculomotora é administrado rápida e facilmente e diretamente rende o poder de prisma necessitado para aliviar os sintomas associados com as heteroforias. A única qualificação no uso direto dos valores obtidos das medidas do deslizamento para prescrever o prisma deve se considerar também tratamentos alternativos para desvios laterais. Assim, as lentes negativas adicionadas à correção refrativa para longe ou ao treinamento visual pôde ser aplicado no exemplo de um exodesvio. Além disso, a aplicação do prisma deve seguir somente \ após a visão binocular simultânea ser boa, livre da supressão, é estabelecida.
O conceito do desigualdade de fixação talvez responda a duas perguntas, que flagelam especialistas: Por que determinados pacientes com os heteroforias grandes, não mostram nenhuma supressão, não associam sintomas? E, encontrando uma heteroforria e sintomas, quanto prisma deve ser incluído nas lentes corretivas? Sobre a pergunta anterior, a resposta aparece no conceito de não compensados os desvios medidos por técnicas do deslizamento. À última pergunta, prescreve o poder dioptríc medido com um dispositivo teste de desigualdade de fixação parece ser regra de confiança para guiar o clínico.
R. W. Leitura, Od, PhD Bloomington, Indiana

quarta-feira, 14 de maio de 2008


"Carpe Diem" quer dizer "colha o dia". Colha o dia como se fosse um fruto maduro que amanhã estará podre. A vida não pode ser economizada para amanhã. Acontece sempre no presente.

Psicologia Junguiana à luz da Neurociência


A neurociência compreende um conjunto de metodologias e técnicas utilizadas para estudar os múltiplos aspectos estruturais e funcionais do Sistema Nervoso. Neuroanatomia, Neurohistologia, Neurofisiologia, Psicofisiologia, Neurobiologia Molecular, Neurogenética, Neuroetologia, Neurobiologia computacional, Neurociência cognitiva, Neuroteologia etc. fazem parte do conjunto das Neurociências. Todas se interagem na busca de compreender como o Cérebro cria a Atividade Mental e os Comportamentos – isto é – como esses fenômenos resultam da atividade cerebral (1).
Jung lançou as bases para a estruturação arquetípica da natureza humana, campo hoje também investigado pela neuroetologia, considerando que tanto a psique, como o corpo humano, têm uma estrutura definida que compartilha a continuidade filogenética com os demais filos do reino animal (2).
Jung adiantou-se aos conhecimentos de sua época. Enquanto a psicologia acadêmica e a própria psicanálise, em parte, insistia que o repertório do comportamento humano era infinitamente plástico, quase que completamente dependente das vissitudes e ocorrências do ambiente e pouco influenciados pelas estruturas inatas ou geneticamente predeterminadas, Jung insistia no oposto – enfatizava a estruturação arquetípica do comportamento humano (3). Para Jung o homem não luta para se tornar uma totalidade, já nasce como uma totalidade que buscará se desenvolver, realizar suas potencialidades na sua interação com o ambiente, com o social e com o cultural (4). Na visão de Jung, compete ao homem desenvolver esse todo, esse potencial genético que se manifestará fenotipicamente a partir das influências peristáticas (5). Em 1935, na Clínica Tavistock em Londres, Jung dizia: “O cérebro nasce com uma estrutura acabada, funcionará de maneira a inserir-se no mundo de hoje, tendo, entretanto a sua história. Foi elaborado ao longo de milhões de anos e representa a história da qual é o resultado. Naturalmente traços de tal história estão presentes como em todo o corpo, e se mergulharmos em direção à estrutura básica da mente, por certo encontraremos traços de uma mente arcaica (6) .” e no campo da neurofisiologia Paul D. MacLean aborda a análise da evolução funcional filogenética do cérebro, da qual fala Jung, e propõe o modelo do cérebro triuno (7). Tanto estruturalmente como na sua função o cérebro retrata a sua longa evolução. Apresentando-se constituído por estruturas características dos mamíferos mais evoluídos, que manifesta o seu mais alto grau de complexidade e desenvolvimento no homem. A seguir observam-se estruturas próprias dos mamíferos mais primitivos e estruturas que compartilhamos com os répteis. Esses três cérebros funcionam em uníssono, porém não em harmonia. Os etologistas dizem que a emissão dos comportamentos ambientalmente estáveis (invariantes) e ambientalmente instáveis (variantes) depende do funcionamento dos três subsistemas propostos por MacLean, e que integram circuitos neurais presentes indistintamente nos três cérebros. Similarmente ao que afirma Jung, MacLean descreve: “Radicalmente diferentes na estrutura, na química e evolutivamente separados por incontáveis gerações, as três formações constituem uma hierarquia de três cérebros em um – um cérebro triuno. Tal situação sugere que as funções psicológicas e comportamentais estão sob a direção conjunta de três diferentes mentalidades. Nos seres humanos acrescenta-se a complicação das duas formações mais antigas não disporem da possibilidade de comunicação verbal” (8). A presença dessas estruturas neurais dá embasamento às afirmações de Jung: “Não há nada que impeça de assumir que certos arquétipos existam até mesmo nos animais, e que eles (arquétipos) se fundam nas peculiaridades dos organismos vivos e que, portanto expressam diretamente a vida, cuja natureza não pode ser em maior profundidade explicada. Não somente os arquétipos são aparentemente, as impressões incontavelmente repetidas de experiências, mas ao mesmo tempo, comportam-se como agentes que promovem a repetição dessas mesmas experiências” (9), e “ Mas existem várias coisas na psique humana que não são aquisições individuais, pois a mente humana não nasce tabula rasa, nem sequer cada ser humano é dotado de um cérebro novo e único. Ele nasce dotado de um cérebro que é o resultado do desenvolvimento de incontáveis elos ancestrais. Esse cérebro é produzido em cada embrião com toda a perfeição diferenciada, e quando começa a funcionar, produzirá fielmente os mesmos resultados que foram produzidos inumeráveis vezes ao longa da linha ancestral. Toda a anatomia humana constitui um sistema herdado idêntico em sua constituição aos ancestrais e que funcionará da mesma maneira. Todos os fatores que foram essenciais aos nossos antepassados, recentes ou remotos, continuam essenciais para nós,estão embebidos no nosso sistema orgânico hereditário(10).”
Ë inegável, como se vê nas citações acima, que Jung considerava o cérebro como o órgão essencialmente ligado à psique e valorizava a influência da genética. Antecipou-se à moderna concepção de que a mente resulta de um complexo processamento eletroquímico de informações pelas estruturas neurais (11). Modernamente o cérebro é considerado um sofisticado sistema hipercomplexo que processa e gera informações como substrato das emoções, dos pensamentos, da cognição, da criatividade e dos comportamentos. A mente é o principal produto do funcionamento cerebral. É o resultado da pressão evolutiva que como conceitua Max Delbrück (Premio Nobel, um dos fundadores da moderna Biologia Molecular), quando diz: “No contexto da evolução, a mente de um ser humano adulto, o objeto de centenas de anos de estudos filosóficos, cessa de ser um fenômeno misterioso, uma coisa em si. A mente passa a ser considerada como um processo adaptativo em resposta às pressões adaptativas, como todos os processos vitais” (12).
O grande erro de Descartes foi o de considerar a mente como algo com vida própria, independente do corpo, o que influenciou a psicologia acadêmica e o pensamento ocidental durante séculos, constituindo um paradigma que só agora começa a mudar (13), (14).

“O cérebro está organizado em processadores (sistemas neurais) que funcionam de maneira independente (até certo ponto). Uma vez que cada um desses sistemas tem tarefas específicas, várias atividades podem ser executadas pelo cérebro simultaneamente, isto é, esses sistemas trabalham em paralelo. Essa arquitetura permite que você masque chicletes, e caminhe pela rua, dirigindo-se a um destino sentindo-se feliz e lembrando-se do numero do telefone que seu amigo lhe forneceu na quadra anterior, tudo isso ao mesmo tempo em que a sua postura é mantida ereta, sua pressão sangüínea é mantida num nível adequado e a sua freqüência respiratória é sincronizada pela necessidade de oxigênio exigido pelas atividades em que está engajado nesse momento” (15). Para executar todas as atividades necessárias à homeostasia e interagir com o ambiente físico e social em que se encontra o sistema nervoso processa dados captados pelos canais sensoriais transformando-os em informações pertinentes à situação do momento e ao estado mental, que também é o resultado de processamento em outras redes neurais, e dessa complexa atividade neural resulta o estado mental, as emoções, as atitudes e os comportamentos.
Os elementos básicos constituintes dessas redes neurais são os neurônios. Existem cerca de 100 bilhões de neurônios e uns 10 mil tipos de neurônios no cérebro humano. São células excitáveis capazes de produzirem sinais elétricos e químicos, verdadeiros bits, representando dados que permitem codificar tudo que nos atinge tanto do meio externo quanto do meio interno. Basicamente o neurônio apresenta o corpo celular do qual emerge dois tipos de prolongamentos. Prolongamentos múltiplos e ramificados, os dendritos que são especializados para a recepção de sinais de entrada, e um prolongamento longo e único o axônio, que veicula os sinais de saída. O axônio se ramifica profusamente estabelecendo contato com os dendritos ou com o corpo celular de outros neurônios e eventualmente com outros axônios. A região onde ocorre esse contato é denominada sinapse. A sinapse pode ser considerada como um chip biológico (16), onde ocorrem as operações computacionais efetuadas pelas redes neurais. Cada neurônio estabelece contatos sinápticos com cerca de 10 mil outros neurônios, em média. O total de sinapses ultrapassa 100 trilhões. As sinapses são extremamente plásticas e participam ativamente na gênese de todas as atividades mentais. “O desempenho da sinapse equivale ao dos transistores nos computadores, com a diferença de serem muito mais versáteis, permitindo uma vasta gama de possibilidades em vez de simplesmente aberto - fechado (17).” “As sinapses codificam quem você é (18). ” Nas sinapses, onde as proteínas codificadas no genoma são moduladas durante o processamento de sinais, é que se estabelecem elos entre a atividade eletroquímica da membrana neuronal e o código genético. Forma-se assim uma conexão entre o meio ambiente e os genes – uma alça química informacional entre o ambiente e os genes estabelecendo a ocorrência da expressividade gênica (19), (20).
O desenvolvimento e estruturação das conexões sinápticas dependem em parte do código genético e em parte dos eventos vivenciais de cada individuo. Pode-se postular que o conjunto de circuitos e sinapses predominantemente programados pelo código genético sirva de suporte para os arquétipos enquanto que os circuitos e sinapses formados durante o desenvolvimento ontogenético constituem o suporte para os complexos que se formam ao redor dos núcleos arquetípicos. Os genes contêm as informações necessárias para, em sinergia com o ambiente químico intra-uterino, estabelecer a estruturação da circuitaria básica (21), constituindo o que Jung denominou sistemas básicos de ação – “Os arquétipos constituem sistemas de prontidão para a ação e constituem ao mesmo tempo imagens e emoções. São herdados juntamente com a estrutura do cérebro – constituem na verdade o aspecto psíquico dessa estrutura (22)”.

Carlos A। C. Harmath M. D. Neuropsiquiatra. Analista membro da ABPA e da IAAP. Ex-Professor Titular de Fisiologia e Biofísica da Universidade Estadual de Londrina. Ex-Professor de Neurofisiologia da Universidade Federal do Paraná.


Referência Bibliográfica

1. Harmath, C.: Mente – Cérebro: noções básicas de neurociências para psicólogos e psiquiatras. No prelo
2. Stevens, A.: Archetype a Natural History of the Self. Routledge & Kegan Paul. 1982. Page22.
3. Stevens, A.: Archetype a Natural History of the Self. Routledge & Kegan Paul. 1982. Page21.
4. Hall, C. S. e Nordby, V. J.: Introdução à Psicologia Junguiana. Editora Cultrix 1980, pagina 25.
5. Hall, C. S. e Nordby, V. J.: Introdução à Psicologia Junguiana. Editora Cultrix 1980, pagina 26.
6. Jung, C. G.: Collected Works. Vol XVIII. Parágrafo 84, pagina 41
7. MacLean, P. D.: A Triune Concept of Brain and Behavior. University of Toronto Press. 1969.
8. MacLean, P. D.: In Primate Brain Evolution. Edited by E. Armstrong and D. Falk, Plenum Press 1982. On the origin and progressive evolution of the triune brain. Pages 291-316.
9. Jung C. G.: Collected Works. Vol VII. The Personal and the Collective Unconscious. Pages 43-44. Pargraph 109.
10. Jung, C. G.: Analytical Psychology and Weltanschaung. Page 371 and 372. Paragraph 717 and 718).
11. Bownds, M. D.: The Biology of Mind – Origins and Structures of Mind, Brain, and Consciousness. Fitzgerald Science Press. 1999.)
12. Delbrück, M.: Mind from Matter? Blackwell Scientific Publications.1986.
13. Goldberg, E. The Executive Brain – Frontal Lobes and the Civilized Mind. Oxford University Press. 2001.
14. Damásio, A. R.: Descartes’ Error Emotion, Reason, and the Human Brain. G. P. Putnam’s Sons. 1994.
15. LeDoux, J.: Synaptic Self. Viking Press 2002
16. Lent, R.: Cem bilhões de neurônios. Conceitos Fundamentais de Neurociência. Atheneu. 2002
17. Harmath, C.: Mente – Cérebro: noções básicas de neurociências para psicólogos e psiquiatras. No prelo
18. LeDoux, J.: Synaptic Self. Viking Press 2002.
19. Siegfried, T. The Bit and the Pendulum – from quantum computing to M theory. The New Physics of Information. J. Wiley. 2000.
20. Black, I.: Information in the Brain. MIT Press. 1991
21. Harmath, C.: Neurociências, Psicanálise e Psicologia Analítica 1990. Trabalho de conclusão apresentado à SBPA, não publicado.
22. Jung, C. G.: Collected Works: Vol X, Mind and Earth. Page31, paragraph 53.

quinta-feira, 8 de maio de 2008

TDAH: Transtorno do déficit de atenção: Avaliação Visual

Attention-deficit/hyperactivity disorder: diagnostic contribution of a computerized assessment of visual attention
Gabriel Coutinho1, Paulo Mattos2, Catia Araújo3, Monica Duchesne4
1 Psicólogo e mestrando em Psiquiatria e Saúde Mental pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). 2 Psiquiatra, professor adjunto da UFRJ e coordenador do Grupo de Estudos do Déficit de Atenção (GEDA) do Instituto de Psiquiatria da UFRJ. 3 Psicóloga e mestra em Informática pela UFRJ. 4 Psicóloga e doutoranda em Psiquiatria e Saúde Mental pela UFRJ. Grupo de Obesidade e Transtornos Alimentares (GOTA) IEDE/IPUB.
Endereço para correspondência: Gabriel Coutinho. Rua Paulo Barreto, 91 – CEP 22280-010 – Rio de Janeiro

Resumo
Objetivo: Identificar se o desempenho num teste de atenção visual permite diferenciar crianças e adolescentes portadoras de TDAH de indivíduos normais. Métodos: 102 crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, segundo os critérios do DSM-IV, submeteram-se ao Teste de Atenção Visual (TAVIS-III) e tiveram seus desempenhos comparados a 678 controles pareados de um grupo controle. Os indivíduos foram selecionados de duas escolas particulares e uma escola pública, de modo seqüencial com autorização dos pais. Resultados: Uma análise com curvas ROC revelou que os índices tempo médio de reação na tarefa de atenção seletiva, número de erros por omissão na tarefa de atenção alternada e número de erros por ação na tarefa de atenção sustentada, quando comprometidos simultaneamente, revelaram sensibilidade e especificidade elevadas, com um valor preditivo positivo de 87,5%. O valor preditivo negativo da associação de escores normais naqueles três índices foi de 99%. Conclusão: TAVIS-III revelou-se eficiente para discriminar indivíduos normais de portadores de TDAH nesta amostra.Coutinho, G. et al. / Rev. Psiq. Clín 34 (5); 215-222, 2007 Palavras-chave: Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, atenção, testes neuropsicológicos, diagnóstico.


Introdução
O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um dos transtornos mentais mais comuns da infância e adolescência (American Academy of Pediatrics, 2000), sendo caracterizado por desatenção, hiperatividade e impulsividade (American Psychiatric Association, 1994). O TDAH está freqüentemente associado a comprometimentos acadêmico, social e profissional, além de haver maior incidência de transtornos psiquiátricos em portadores quando comparados à população geral, e os sintomas freqüentemente permanecem durante a vida adulta (Kessler et al., 2005). Para o diagnóstico, os sintomas devem gerar comprometimento significativo em pelo menos dois contextos diferentes, além de não serem mais bem explicados por outro transtorno mental.
Cumpre ressaltar que o DSM-IV exige que ao menos alguns dos sintomas estejam presentes desde antes dos 7 anos de idade, porém alguns autores sugerem que esse critério deva ser revisto em face do pouco embasamento empírico (Rohde et al., 2000; Mcgough e Barkley, 2004). O diagnóstico em adultos foi tema de recente painel publicado por especialistas de nosso meio (Mattos et al., 2006).
O DSM-IV categoriza os pacientes em três grupos distintos: TDAH tipo combinado, TDAH tipo predominantemente desatento e TDAH tipo predominantemente hiperativo. O diagnóstico baseia-se no relato de múltiplos informantes – em especial pais e professores –, uma vez que os sintomas devem estar presentes em pelo menos dois ambientes de modo clinicamente significativo. Alguns estudos demonstraram que relatos de pais e professores podem apresentar considerável divergência (Wolraich et al., 2004; Sayal e Taylor, 2005; Biederman et al., 2004; Mitsis et al., 2000), enfatizando a necessidade de julgamento clínico para a decisão diagnóstica.
Embora não sejam suficientes nem necessários para o diagnóstico (Mattos et al., 2006), testes neuropsicológicos podem ser de extrema importância para delinear o perfil cognitivo e, desta forma, contribuir para o estabelecimento de um diagnóstico clínico. Estudos contemplando os déficits neuropsicológicos do TDAH vêm de longa data e demonstram que o transtorno se relaciona a diversos déficits neuropsicológicos, tanto em adultos quanto em crianças (Frazier et al., 2004). Barkley (1997) sugeriu que a dificuldade de inibir comportamentos é uma das principais causas dos déficits atencionais e executivos, definindo o TDAH como uma disfunção frontal. Estudos sugeriram diferenças nos perfis neuropsicológicos entre os subtipos de TDAH, com os subtipos combinado e desatento apresentando pior desempenho em testes neuropsicológicos, enquanto os predominantemente hiperativos apresentavam déficits mais discretos se comparados aos controles (Chhabildas et al., 2001).
Esses achados sugerem que os sintomas de desatenção estão intimamente relacionados a déficits neuropsicológicos, ao passo que sintomas de hiperatividade/impulsividade parecem ter menor importância nesse sentido. No entanto, cabe ressaltar que estudos sugerem que os subtipos de TDAH podem variar numa mesma criança ou adolescente ao longo do tempo (Lahey et al., 2005), bem como funções cognitivas avaliadas por meio de testes neuropsicológicos, com desempenhos mais comprometidos em testes realizados antes da adolescência (Drechsler et al., 2005).
Embora estudos de meta-análise apontem para déficits em funções executivas e atentivas em crianças portadoras de TDAH, testes referentes a essas funções não apresentaram especificidade suficiente para distinguir o transtorno de outras condições clínicas (Homack e Riccio, 2004; Romine et al., 2004). Em estudo brasileiro com amostra não clínica de crianças, Amaral e Guerreiro (2001) verificaram que portadores de TDAH geralmente apresentavam escores mais baixos que controles em variadas tarefas, embora apenas em uma tarefa referente a funções executivas a discrepância tenha alcançado significância estatística. Em outro estudo brasileiro também com amostra não clínica, Gomes et al. (2005) compararam funções executivas de crianças e adolescentes portadores de TDAH a controles, porém não encontraram diferenças significativas no desempenho entre os grupos. Cumpre ressaltar que o QI médio dessa amostra estudada localizava-se na faixa médio-superior e estes pertenciam a famílias de nível socioeconômico acima da média brasileira, o que provavelmente influenciou os resultados.
Duchesne e Mattos (1997) publicaram a normatização de um teste computadorizado de atenção visual, desenvolvido e padronizado no Brasil, destinado à avaliação de crianças e adolescentes com idades entre 6 e 17 anos. Sendo a atenção um fenômeno complexo, TAVIS-III foi projetado de modo a permitir avaliar os diferentes níveis da atenção visual – seletividade, alternância de conceitos e sustentação – separadamente, fornecendo ainda escores referentes ao número de erros por ação, ao número de erros por omissão e ao tempo médio de reação em cada uma das três tarefas. Desta forma, há maior especificidade na identificação dos déficits.
O presente trabalho tem como objetivo comparar o desempenho de crianças e adolescentes portadores de TDAH a controles no teste TAVIS-III, visando a identificar quais dos nove indicadores são mais eficientes para diferenciar os dois grupos.
Método
Amostra (participantes)Inicialmente, incluíram-se 780 crianças e adolescentes, de ambos os sexos, com idades variando entre 6 e 17 anos de idade, provenientes de duas escolas privadas (uma da Barra da Tijuca e outra de Botafogo) e uma escola pública localizada na zona norte da cidade do Rio de Janeiro. As entrevistas foram coordenadas pelo serviço de orientação educacional (SOE) e incluídas as crianças que obtiveram autorização dos pais, de modo seqüencial. O número de alunos cujos pais não concordaram em participar do estudo foi de aproximadamente 5% do total. As escolas possuíam arquivos acerca da saúde dos alunos, bem como o registro de informações sociofamiliares, incluindo uso de medicamentos ou substâncias psicoativas, que eram verificados com os pais. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Instituto de Psiquiatria da UFRJ.
A amostra inicial foi dividida em dois grupos, de acordo com a existência de qualquer queixa de desatenção e/ou hiperatividade fornecida pelos professores, após uma orientação inicial sobre TDAH. À época, optou-se pela divisão a partir de queixas em qualquer gravidade, sem o emprego de instrumentos de rastreio (como o SNAP-IV), uma vez que não havia validação disponível destes em nosso meio. Cumpre ressaltar que os professores foram submetidos a um treinamento prévio acerca do TDAH.
Grupo controle: crianças e adolescentes cujos familiares não referiam histórico de epilepsia, TCE, uso de álcool nem outras substâncias psicoativas, que não faziam uso de medicamentos de uso neurológico nem psiquiátrico e que não tinham histórico de reprovação escolar, além de ausência de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade significativas.
Grupo experimental das mesmas instituições de ensino: crianças e adolescentes que apresentaram sinais de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade ao longo do ano letivo em qualquer grau, segundo relato de professores, eram indicados para uma entrevista padronizada na qual se utilizavam os critérios do DSM-IV.
Alunos com histórico de duas ou mais reprovações foram excluídos do presente estudo. Dado que os testes de atenção são dependentes da idade, todas as análises realizadas foram estratificadas pelos sete grupos etários considerados no TAVIS-III: um grupo para cada idade dos 6 aos 10 anos; grupo de 11 e 12 anos; grupo de 13 a 17 anos.
Procedimentos
Os testes foram aplicados em horário de aula, em sala silenciosa, sem distratores e por profissionais treinados. Nenhum dos examinandos encontrava-se em tratamento farmacológico. Os alunos do grupo 1 foram submetidos apenas ao TAVIS-III. Pais dos alunos do grupo 2 foram convidados para a realização de entrevista semi-estruturada que contemplava a presença de TDAH e de outros transtornos de Eixo-I do DSM-IV (P-CHIPS) (Fristad et al., 1998). Em face do tamanho da amostra e do número reduzido de entrevistadores (3), investigaram-se apenas os critérios referentes ao módulo de TDAH. As entrevistas foram conduzidas por entrevistadores treinados (um médico e dois psicólogos), que foram orientados a fazer todas as avaliações e anotações para posterior discussão em grupo dos casos.
Alunos do grupo 1 que obtiveram desempenho comprometido no TAVIS-III foram submetidos aos mesmos procedimentos de indivíduos do grupo 2. Como em qualquer teste neuropsicológico, a avaliação qualitativa do examinador deve sempre determinar se os resultados serão considerados válidos (presença de sonolência, distúrbios motores graves etc. devem tornar os escores não válidos para interpretação) (Mattos, 1998). Curiosamente, este aspecto é apenas raramente descrito em estudos ou mesmo exames individuais.
Tarefa 1: Consiste em fazer o examinando responder seletivamente a um estímulo-alvo, ignorando a presença de outros estímulos (distratores). A tarefa 1 obedece ao modelo de testes que demandam que o examinando iniba estímulos concorrentes, modelo este comumente observado em tarefas contínuas de cancelamento, a exemplo do modelo utilizado pelo teste de atenção concentrada (AC) (Cambraia, 2004). Essas tarefas tipicamente envolvem a apresentação de estímulos de forma seqüencial e exigem que o sujeito identifique um alvo entre vários outros estímulos distratores, respondendo exclusivamente a ele. Não obstante, além da capacidade de sustentação da atenção, tais tarefas exigem scanning visual (capacidade de seguir com os olhos um conjunto de informações) e importante capacidade de seletividade visual. Um resultado comprometido nesta tarefa pode ser indicativo de problemas com a sustentação ou a seletividade.
Tarefa 2: Nesta tarefa, o examinando deve prestar atenção e responder alternadamente a dois parâmetros diferentes: cor/forma (para adolescentes) ou igual/diferente (para crianças). A tarefa 2 endereça o aspecto da alternância, exigindo a habilidade de mudar o foco de atenção entre conceitos diferentes (adolescentes) ou entre diferentes parâmetros de um mesmo conceito (crianças).
Tarefa 3: Esta tarefa requer que o examinando permaneça continuamente atento à tela do computador por um longo período de tempo, objetivando responder rapidamente ao aparecimento de um estímulo. Esta tarefa demanda primordialmente atenção sustentada, sendo uma tarefa de longa duração (tem duração de 10 minutos para adolescentes e de 6 minutos para crianças).
O desempenho dos portadores de TDAH foi comparado ao desempenho de controles nas três tarefas do TAVIS-III, visando assim a identificar quais dos nove indicadores são os mais eficientes para diferenciar os dois grupos (controles e TDAH). Cada um dos nove índices (tempo médio de reação, número de erros por ação, número de erros por omissão de cada uma das três tarefas) foi testado em cada uma das idades. Utilizou-se a curva ROC como discriminadora (área da curva – quanto mais próximo a 1, melhor discriminadora a tarefa).
Resultados
Num primeiro momento, 208 alunos constituíram o grupo indicado pelos professores como suspeitos da presença de TDAH, ao passo que os restantes (572) constituíam o grupo de crianças e adolescentes sem sinais de desatenção e/ou hiperatividade/impulsividade. Após a realização das entrevistas semi-estruturadas com os pais dos alunos do grupo 2, 102 alunos atenderam aos critérios para TDAH, constituindo o grupo experimental. Os 678 restantes constituíram o grupo controle. A caracterização da amostra para cada grupo etário está descrita na tabela 1. A prevalência de TDAH foi maior no sexo masculino (70,6%), enquanto o subtipo mais comum foi o combinado (63,7%), seguido do subtipo predominantemente desatento (31,4%). Apenas 5 (4,9%) indivíduos atenderam aos critérios para o subtipo predominantemente hiperativo/impulsivo.
Os índices referentes ao tempo médio de reação em tarefa de atenção seletiva, número de erros por omissão em tarefa de alternância de conceitos e número de erros por ação em tarefa de sustentação da atenção revelaram-se os melhores discriminadores entre os grupos.
Cento e um alunos do grupo experimental e 631 do grupo controle tiveram desempenho considerado válido para o índice de tempo de reação da tarefa de seletividade. Dos 101 alunos com diagnóstico de TDAH, 29 (28,7%) tiveram desempenho dentro do esperado, porém 72 (71,3% – sensibilidade) apresentaram lentidão nessa tarefa. Quanto aos controles, 435 (68,9% – especificidade) não apresentaram lentidão significativa, porém 196 (31,3%) tiveram desempenho comprometido.
O número de casos válidos na tarefa 2 (alternância de conceitos) é significativamente menor que nas outras tarefas, uma vez que esta tarefa envolve instruções mais complexas e necessidade de leitura fluente, o que restringe a administração desta em crianças mais jovens (6 e 7 anos). Desta forma, o número de casos válidos foi de 81 indivíduos com TDAH e 268 controles para o índice de número de erros por omissão acima do esperado em tarefa de alternância de conceitos. Esse índice foi capaz de identificar corretamente 45 portadores de TDAH (sensibilidade de 55,6%) e 268 indivíduos do grupo controle (especificidade de 88,7%).
Para o índice de número de erros por ação (impulsividade) na tarefa de sustentação da atenção, consideraram-se os dados de 99 indivíduos do grupo experimental e de 612 do grupo controle. A sensibilidade foi de 59,6% e a especificidade, de 83,2%.
Visando a integrar os dados de cada um desses índices, optou-se por um esquema de pontuação atribuindo 1 ponto a cada índice (dos que se mostraram relevantes) em que o examinando apresentasse desempenho abaixo do esperado. Portanto, criou-se um escore que poderia variar de zero a 3 pontos. Utilizaram-se curvas ROC de modo a obter os melhores índices de sensibilidade e especificidade (Tabelas 2 e 3).
Das 24 crianças e adolescentes que fizeram 3 pontos, 21 pertenciam ao grupo experimental (TDAH). Isto significa dizer que indivíduos desta amostra que apresentaram lentidão em tarefa de seletividade, elevado número de erros por omissão em tarefa de alternância de conceitos e impulsividade significativa em tarefa de sustentação têm 87,5% (valor preditivo positivo) de chance de ter diagnóstico de TDAH.
Das 395 crianças e adolescentes que não fizeram nenhum ponto, apenas 4 (1%) pertenciam ao grupo de portadores de TDAH), resultando num valor preditivo negativo de 99%.
Discussão
A prevalência de TDAH foi maior no sexo masculino que no sexo feminino, corroborando achados de outros estudos (Gomes et al., 2005; Poeta e Neto, 2004; Vasconcelos et al., 2003). No entanto, a distribuição por subtipos mostra maior prevalência de subtipo combinado, contrapondo-se àqueles mesmos estudos (Gomes et al., 2005; Poeta e Neto, 2004; Vasconcelos et al., 2003), porém encontrando respaldo em outro estudo de nosso meio também com amostra não-clínica (Rohde et al., 1999).
Portadores de TDAH apresentaram escores significativamente inferiores àqueles de indivíduos de grupo controle, principalmente nos três índices citados anteriormente. Em indivíduos desta amostra que apresentaram desempenho comprometido nesses três índices, as chances de pertencer ao grupo experimental foram de 87,5% (valor preditivo positivo). Por outro lado, aqueles que obtiveram escores normais nesses três índices tinham apenas 1% de chance de um diagnóstico de TDAH. A sensibilidade e a especificidade da combinação dos três índices foi de 84% e 99,2%, respectivamente. Nesta amostra, portadores de TDAH tinham 84 vezes mais chances de um resultado positivo que os controles (razão de verossimilhança). A sensibilidade e especificidade de cada tarefa isoladamente estão descritas na tabela 4.
Cumpre ressaltar que estudos com amostras clínicas costumam compreender indivíduos com maior comprometimento funcional, o que poderia ocasionar em desempenhos ainda mais deficitários em portadores de TDAH em comparação com o observado no presente estudo, que utilizou uma amostra não-clínica. Deve-se ponderar a prevalência de TDAH na amostra estudada (13,1%), podendo-se esperar um valor preditivo menor quando o teste for utilizado em populações com prevalência menor do transtorno. A alta prevalência encontrada deve-se, provavelmente, à não-consideração do critério C do DSM-IV (comprometimento em dois ou mais ambientes), em face da ausência de padronização do referido critério na entrevista utilizada (P-CHIPS). O número reduzido de casos com predominância de hiperatividade/impulsividade também deve ser ponerado, uma vez que estes tendem a apresentar menor comprometimento em testes neuropsicológicos se comparados aos desatentos e combinados (Chhabildas et al., 2001). A baixa prevalência de TDAH em crianças de 6 e 7 anos, bem como o fato de crianças com essas idades não terem sido submetidas à tarefa 2, pode ter diminuído a discrepância entre os grupos.
Outras limitações se devem à ausência de avaliação de confiabilidade entre os entrevistadores, além do fato de que estes não eram cegos em relação ao resultado da triagem pelos professores. Outra importante limitação se deve à ausência de entrevistas semi-estruturadas com os pais de alunos do grupo controle, tendo em vista que professores podem não ser capazes de identificar todos os indivíduos com sintomas do transtorno.
O tamanho amostral não permitiu avaliação do Q.I. de todos os alunos. Os achados do presente estudo devem ser entendidos à luz dessa limitação, uma vez que discrepâncias entre os grupos poderiam justificar, ao menos em parte, diferenças na performance dos testes de atenção. No entanto, levando-se em consideração que as escolas consideradas eram de bom nível e que indivíduos com duas ou mais reprovações foram excluídos do presente estudo, as possibilidades de haver algum aluno com retardo mental foram consideradas pequenas. Porém, não há como afirmar se há discrepância entre o Q.I. dos grupos em questão.
Tendo em vista a alta prevalência de TDAH na presente amostra, optou-se por corrigir os resultados estimando os valores para uma população com prevalência de 5% de TDAH (mais próxima ao real). Desta forma, teríamos um valor preditivo positivo de 84,7%, bastante semelhante aos 87,5% encontrados anteriormente.
Indivíduos com outras condições clínicas que poderiam apresentar desempenho deficitário em testes de atenção foram previamente excluídos do estudo, o que poderia surgir como um fator confundidor dentre os grupos. Estudos indicam que condições como epilepsia (Schubert, 2005) e transtornos do aprendizado (Homack e Riccio, 2004) podem apresentar desempenho deficitário em testes de atenção. Os altos índices de comorbidades comuns ao TDAH, evidenciados por estudos com populações brasileiras tanto em crianças (Souza et al., 2001) quanto em adultos (Mattos et al., 2004), não foram contemplados neste estudo. Importante ressaltar que a alta prevalência de transtornos de humor, de ansiedade, de abuso e dependência de álcool e drogas pode exercer influência no desempenho em testes neuropsicológicos, uma vez que, mesmo isoladamente, tais condições são suficientes para causar déficits em diferentes áreas da cognição (Lezak, 2004).
Mattos (1998) discutiu em nosso meio as principais vantagens do uso de testes computadorizados, entre elas: a) otimização do tempo (não há necessidade de cálculos de escores nem consultas a tabelas); b) maior precisão na administração e correção (ambas automáticas); c) possibilidade de gerar estímulos complexos na tela; d) obtenção de variáveis específicas (tais como tempo de reação em segundos, medida imprecisa quando feita manualmente com cronômetro); e e) possibilidade de o examinador permanecer livre para avaliação qualitativa do comportamento durante a execução da tarefa.
Embora as vantagens de testes computadorizados tenham sido ressaltadas, vale destacar que testes neuropsicológicos consistem em exames complementares, e os resultados destes devem ser interpretados levando-se em consideração o histórico clínico relatado e a avaliação qualitativa das respostas pelo neuropsicólogo. Desempenhos deficitários em testes de atenção não são suficientes para o diagnóstico de qualquer transtorno neuropsiquiátrico, da mesma forma que desempenhos normais em testes formais não são suficientes para a exclusão de déficits atencionais no cotidiano. No entanto, os resultados do teste, ao serem interpretados ante o histórico clínico relatado e a observação qualitativa e comparados aos achados de outros testes neuropsicológicos, podem oferecer informações importantes para delinear o quadro sintomático, possibilitando um diagnóstico mais preciso (Gordon e Barkley, 1999).

Conclusão
O emprego de avaliação da atenção visual revelou-se instrumento com elevados valores preditivos (positivo e negativo) na avaliação de TDAH numa amostra não-clínica de crianças e adolescentes.

Referências
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ACEPÇÃO DE SEMIOLOGIA NO DOMÍNIO DAS DOENÇAS MENTAIS


Prof. Dr. Aníbal Silveira («1902 V1979 )
Chefe de Clínica Psiquiátrica do Hospital de Juqueri, S. Paulo.
Docente-livre de Psiquiatria, Universidade de São Paulo

(*) Aula proferida em 4-3-1950 no Hospital do Juqueri, São Paulo, como preleção introdutória do Curso de Semiologia Psiquiátrica.
(**) O curso foi taquigrafado e coligido por gentileza dos Drs Silvio Alves Barbosa e Ibrahim Mathias, respectivamente. A ambos apresentamos de público nossos agradecimentos.

Inicialmente desejamos frisar que a finalidade precípua deste curso será a de concorrer para a orientação teórica dos médicos estagiários que se encontram praticando no Hospital Central de Juqueri ( ** ). Por isso os psiquiatras experientes que nos honram com a presença nos desculparão por desenvolvermos o tema pelo aspecto mais simples, pois o curso terá caráter elementar. Lembramos também que os colegas têm plena liberdade para formular perguntas ou fazer as objeções que acharem cabíveis, para o que ficarão reservados quinze minutos no final de nossa exposição; de nossa parte reservar-nos-emos a liberdade de, no caso de não sabermos esclarecer imediatamente a questão proposta, estudar o assunto para posterior elucidação.
É possível que em alguns casos o que dissermos corresponda a simples opinião pessoal, que os ouvintes desejem discutir.
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Na aula de hoje procuraremos estabelecer a acepção do termo “Semiologia” tal como o deve encarar o psiquiatra. Ele assume aqui sentido particular, não pelo lado técnico da semiologia, mas por se aplicar às doenças mentais. Naturalmente, como semiologia, visa o estudo sistemático de sinais que conduzem ao diagnóstico. Mas a acepção de sinal é um pouco diversa daquela em uso na clínica geral e mesmo na neurologia. E isto exatamente porque o problema que temos a enfrentar, isto é, o diagnóstico a que procuramos chegar, se refere a distúrbios – quer funcionais, quer de origem orgânica - de funções muito complexas, as quais dependem essencialmente, tanto no estado normal como no patológico, dos demais níveis de integração da personalidade e que são subsidiários dessas funções.
A estrutura humana é de tal ordem que as manifestações psíquicas dependem não somente das correlações das funções cerebrais entre si como também do substrato anatômico do encéfalo - do cérebro particularmente. Por sua vez, estas disposições anatômicas decorrem, indiretamente, das condições gerais do organismo e de maneira direta do nível de desenvolvimento do aparelho encefálico. Além disso, cumpre levar em conta as influências oriundas do meio social, e, no caso da patologia, a interferência de fatores do ambiente físico. Portanto, temos que recorrer a todos esses conhecimentos para avaliar corretamente de que maneira determinada função psíquica está situada em relação à faixa normal correspondente.
Desejamos frisar como característica do exame psiquiátrico a necessidade de apoiar-se em dados objetivos precisos e ao mesmo tempo de levar em conta fenômenos de ordem funcional e principalmente de dinâmica social. Dizemos dinâmica social não em sentido evolutivo, de fases sociológicas, mas em relação a grupos coexistentes no mesmo ambiente geográfico: assim, para exemplificar, a alusão de pacientes de “espíritos encostados” ou a malefícios de “coisa feita” não constitui, de per si, delírio, se o ambiente peculiar ao examinando a poderia endossar.
Depreende-se dessa rápida revisão que a semiologia psiquiátrica não se pode limitar aos sinais objetivos manifestados pelo paciente no momento do exame: ela envolve questões extremamente complexas que transcendem o limite da pessoa física em estudo e se prendem, por um lado a fenômenos sociogênicos, por outro a condições atinentes à herança biológica.
Parece estranho que o psiquiatra deva atender com o mesmo cuidado a fenômenos de esfera tão ampla como os da sociologia, e a outros tão particularizados como os caracteres heredológicos.
E na realidade a maioria dos autores tende a encarar a psiquiatria de maneira unilateral. Justamente por isso insistimos em que é indispensável ter sempre em vista que o nível moral, ou subjetivo, da personalidade pressupõe necessariamente o concurso de numerosos fatores, dinâmicos, estruturais, biológicos, físicos e também sociais. Em conseqüência, é forçoso estudar muito maior número de fatos do que os demais setores da medicina para concluir pelo diagnóstico adequado. E, ainda com mais razão que nos outros campos da atividade médica a tarefa que nos impõe na psiquiatria ao darmos um nome a cada caso não decorre de fato, da simples necessidade de rotular. O diagnóstico nosográfico não constitui sequer a finalidade imediata do exame psiquiátrico. Convém não esquecer que as modalidades clínicas a que chegamos como conclusão desse estudo semiológico, isto é, as doenças mentais, representam entidades abstratas por excelência. Certamente existe um conjunto de dados que rotulamos; por exemplo, como esquizofrenia ou como psicose maníaco-depressiva. Mas isto constitui simples criação do espírito humano, artifício lógico para metodizar o trabalho: nosso dever é considerar objetivamente em que condições somáticas e psíquicas se encontra o indivíduo cujas manifestações psicóticas descrevemos como o diagnóstico psiquiátrico, no caso a esquizofrenia ou a psicose maníaco-depressiva. São aquelas condições específicas, não esta entidade genérica, o que há de orientar o psiquiatra para o trabalho corretivo.
Ademais dessa atuação essencialmente médica, desenvolvida em sentido imediato, cumpre ao psiquiatra intervir em âmbito mais largo e com finalidade muito mais elevada. Realmente, é na readaptação social do paciente que consiste a principal função do psiquiatra: ele há de encarar os distúrbios que tem diante de si como alterações, patológicas em grau variável, que levam o indivíduo a desajustar-se da atividade social na qual devera estar integrado.
Somente a psiquiatria – e a semiologia é que provê os meios para isto – permite ao profissional médico identificar até que ponto o indivíduo se desgarrou da própria finalidade social dinâmica, e de que maneira será possível corrigir tal desintegração. E, como complemento indispensável e de alcance ainda mais amplo, ocorre ao cultor da nossa especialidade evitar que essa alteração se mantenha ou se propague através de traços heredológicos.
Assim, essa dupla finalidade social e eugênica é que deve orientar o estudo da semiótica no setor da psiquiatria. Isso equivale a afirmar que não basta apurar os conhecimentos tendo em mira a finalidade imediata de atuação sobre os sintomas clínicos. Não é psiquiatra quem descubra a solução mediata, a longo prazo. Não é lícito pensar que em psiquiatria a tarefa do médico cesse com a obtenção do resultado imediatista, ao contrário, cumpre-nos prever e planejar para muitas gerações consecutivas.
Encarada a semiologia por esse ângulo, é fácil verificar que ela vem sofrendo a mesma evolução que o conceito de psiquiatria.
Passando rapidamente em revista essa evolução, lembraremos a grandiosa construção devida a KRAEPELIN, infelizmente ainda mal apreciada. Coube a ele estabelecer, primariamente, o conceito de doença mental endógena, trazendo assim ao conhecimento do psiquiatra esse novo elemento semiológico que ultrapassava a identidade física do indivíduo. Foi certamente um progresso poder demonstrar que algumas doenças mentais sobrevêm sem que necessariamente intervenham causas exógenas, mas sim como resultado de componentes endógenos. É comum hoje em dia profligarem o empenho daquele grande inovador em classificar os quadros psicóticos, como se fora essa a meta fundamental por ele visada. Entretanto a doutrina Kraepeliniana representou o primeiro passo na evolução da psiquiatria, em primeiro lugar porque deu a esta uma base sólida: diante de certos números de dados, é hoje possível concluir se determinado caso clínico corresponde principalmente a tendências herdadas do indivíduo ou se ao contrário obedece à atuação de fatores ocasionais. É o que resumimos com a figura 1, em que reunimos dois esquemas de LUXENBURGER.
Começou assim a ser transformada em previsão a intuição clínica que, em última análise, não passava de simples predição.
Além disso, constitui o ponto de partida para a atual prevenção eugênica. De fato, será impossível promover a profilaxia de doenças mentais sem estabelecer o critério distintivo entre os quadros meramente acidentais e os que derivam do mecanismo heredobiológico.

Transtornos Mentais



O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

O sistema HPA regula a secreção de cortisol da glândula adrenal em resposta ao estresse. O CRH é o mensageiro químico entre os núcleos paraventriculares do hipotálamo e a hipófise anterior. A liberação de ACTH pela hipófise viaja pela circulação sanguínea até a glândula adrenal, localizada acima do rim, estimulando a liberação de cortisol. O cortisol contribui para a resposta fisiológica do corpo ao estresse
Estimulação na infância e o desenvolvimento cerebral - Psychopatology and the Brain - Cyntia M. Khun and Saul M. Schanberg

As interações mãe-filho são cruciais para o crescimento somático e o desenvolvimento na conduta na maioria das espécies mamíferas. No entanto existem muitas espécies nesta interação que estende do contato físico próximo e constante entre a mãe e filho. Alguns, roedores e primatas, alimentados uma vez ao dia, onde os únicos contatos com os descendentes ocorrem entre os galhos de árvores, tem significante rompimento desta interação, com grande impacto no crescimento e desenvolvimento dos mesmos. A interrupção precoce da interação comportamental entre mãe-filho (primeira infância), em várias espécies de mamíferos, subtrai uma profunda resposta psicológica comportamental nos descendentes, que implica na duração da separação e o crescimento. Inicialmente, a resposta envolve estimulação da secreção do cortisol, vocalização e agitação do comportamento, observada em várias espécies, e geralmente podem ser seguidas por inúmeras adaptações como retardo no comportamento, diminuição do crescimento, secreção hormonal e índices bioquímicos avaliadores do crescimento, modificam a função cardiovascular, sono e termo-regulação (1-8). A separação, quando repetida ou prolongada, tem conseqüências mais severas e podem resultar em marcado atraso do crescimento e desenvolvimento comportamental, aumentando a susceptibilidade às doenças. Uma extensa literatura clínica sugere que o impacto da separação dos recém-natos e das crianças de suas mães pode ser igualmente perigoso. A deficiência no crescimento e desenvolvimento infantil é característica dos seres humanos, quando os recém-natos prematuros e crianças (fase de amamentação ou até dois anos de idade) são privados da estimulação materna, surgem as “deficiências não orgânicas de desenvolvimento”, (9-11). No extremo, isto é manifestado como “deficiência psicossocial”, ou “conexão reativa de desordem da infância”, uma condição clínica caracterizada pelo retardo do desenvolvimento, acompanhada pela supressão da secreção e ação do hormônio do crescimento, ao passo que estão preservados quando a criança é colocada num ambiente adequado (12-14).
O foco primário desta pesquisa é elucidar as respostas neuro-comportamentais e psicológicas alavancadas pela separação mãe-filho, e definir os componentes críticos da interação do comportamento, que são importantes para essas respostas. Estes estudos envolvem tanto um modelo animal, ratos recém-nascidos privados do relacionamento materno, como seres humanos prematuros e infantis (crianças até 2 anos de idade). A resposta à separação mãe-filho, nos dois modelos, mostra algumas similaridades notáveis, onde ambos são caracterizados pela supressão do desenvolvimento, crescimento e conduta (ausência maternal ativa). Estas respostas são discutidas em maiores detalhes a seguir.
Os filhotes separados das ratas sugerem uma resposta psicológica específica. Os níveis tissulares de ornitina descarboxilase (ODC), enzima indicadora do crescimento e diferenciação tecidual diminui rapidamente, após a separação dos filhotes da rata, seguida pelo declínio nos níveis tissulares de putrescina e seus produtos (15,16). A uniformidade da resposta de ODC, através dos órgãos é incomum. A resposta de atividade de ODC está modificada aos muitos agentes neurológicos e hormonais, mas isto geralmente ocorre na forma tissular específica, e está vinculado com a distribuição de receptores teciduais para o hormônio envolvido. Contudo, a resposta da destituição materna foi observada em todos os órgãos testados. Conforme discussão, a uniformidade desta resposta tem sido útil para identificar seus possíveis mediadores no sistema nervoso central (SNC).
A alteração no tecido indica que o crescimento e a diferenciação são acompanhados por uma resposta endócrina específica: diminuição sérica do hormônio do crescimento (GH) e perda da resposta tissular ao hormônio do crescimento exógeno (17,18). O trio: atividade alternada de ODC, atividade do hormônio do crescimento sérico, e resposta à atividade do hormônio do crescimento (Fig. 1) parecem caracterizar uma resposta do rato infantil na separação materna. Outras manipulações como, por exemplo, o stress de imobilização extraia um padrão diferente de resposta com elevação de ODC e complexidade de resposta endócrina (19).
A separação do rato (filhote) de sua mãe interrompe vários processos, incluindo a alimentação, transferência de calor e contato sensorial passivo entre mãe e filhote, e interação ativa do comportamento. O próximo passo do estudo foi determinar o ponto crítico para manter a atividade ODC e/ou a secreção do hormônio do crescimento. Em suma foi encontrado, que a alimentação, a temperatura do corpo e o estímulo sensorial passivo não alteraram as respostas. Ao contrário, como mostrado na fig.2, nós encontramos que o comportamento ativo da mãe foi o determinante, os anestesiados com uretane tiveram perdas criada pelo mesmo trio de deficiências, como remover o filhote de seu habitat (20). A demonstração da estimulação tátil vigorosa é semelhante a um pincel, que igualmente restabelecerá o GH sérico e a atividade de ODC tecidual (a estimulação do GH e do ODC não foi testada). Os valores controlados fornecidos como suporte adicional são importantes para a estimulação ativa do filhote (fig. 3). O componente tátil provou ser um estímulo sensorial crítico, como na cinestésica e na estimulação vestibular, que foram ineficazes ao restabelecimento da ODC e da secreção normal do hormônio do crescimento (22).
Estes estudos sugeriram que a estimulação tátil materna ativa ao filhote recém-nato representa um papel primário na regulamentação de sua psicologia. Em geral, isto está de acordo com a hipótese desenvolvida por Hofer (23, e este volume) onde a interação entre mãe e filhote regula o estado psicológico de ambos (mãe e filhote) através de reguladores complexos “escondidos”. Porém, a maioria dos reguladores descrita anteriormente, está envolvida, apenas pelo contato passivo mãe-filhote. Por exemplo, o contato passivo com a mãe pode ser um importante regulador pituitário-adrenal pelo hipotálamo. (24). Igualmente, a temperatura do alimento e do corpo representa, respectivamente, papel maior na função cardiovascular e na vocalização (25-29).
Embora, o estímulo sensorial primário mediando as mudanças no ODC e na secreção de GH parece diferir, significantemente, de outras respostas na separação mãe-filhote. Os estímulos passivos estudados medeiam as respostas de comportamento dos filhotes definidas em importantes intersecções dos possíveis mediadores neurais, que respondem separadamente. A diminuição dos opióides endógenos tem sido postulada para mediar um número de respostas comportamentais da separação mãe-filhote, numa ampla variedade de espécies desde as galinhas aos primatas. Nos filhotes de galinhas, cachorros, macacos e roedores, a diminuição dos opióides endógenos mostrou supressão da ansiedade na vocalização, quando os animais foram separados do seu habitat (30-33). Ao contrário, a administração do opióide antagônico (naloxone) mostrou aumento de ansiedade na vocalização, e para prevenir a separação que ocorreu com os filhotes de ratos foi induzida a analgesia.Duas interpretações para estes resultados foram sugeridas por Panksepp e colaboradores, onde os opióides mediaram o “conforto social” e que a administração dos opióides reduziu o sofrimento do isolamento social (34). Uma explicação mais conservadora e mecânica foi sugerida por: Kehoe e Blass (4) que propuseram a diminuição dos opióides endógenos durante separação prolongada mãe-filho, que sugeria uma resposta psicológica integrada para “acalmar” o animal e permitir sua sobrevivência à separação, sem alertar os predadores. Neste caso, os estudos sugeriram que o aumento do opióide no sistema nervoso central cria uma fisiologia integrada à resposta comportamental dos filhotes, com adaptação satisfatória à ausência do suporte parental. Como um componente de sobrevivência, a ausência de uma única fonte de alimento e calor poderia suprimir o crescimento e liberação dos opióides endógenos, dentro desta estrutura teórica, também representa um papel nas respostas neuroendócrinas e bioquímicas observadas.
O primeiro passo ao testar o possível envolvimento dos opióides endógenos nas respostas do ODC e GH na privação maternal, foi a avaliação de efeito dos opióides exogenamente administrados. Estes estudos forneceram um forte suporte para o envolvimento dos opióides nas respostas da separação materna dos filhotes de roedores. A administração intracisternal de beta-endorfina resulta em marcada e uniforme redução de atividade de ODC, tanto no cérebro como em todos os órgãos periféricos

sexta-feira, 2 de maio de 2008

Artigo Científico

UM CÉREBRO VISUAL DICOTÔMICO?

Marc Jeannerod Set 1999

Tradução: Pedro Lourenço Gomes

Comentário sobre o livro The Visual Brain in Action, de A. D. Milner e M. A. Goodale (1995)

Abstract - Resumo: Recentes experimentos em sujeitos normais com o uso de neuroimagem demonstram que a via córtico-cortical dorsal está envolvida durante atividades puramente perceptuais. Casos patológicos com lesões parietais posteriores direitas apresentam déficits na percepção visuoespacial. Argumenta-se que a dicotomia radical entre as vias da percepção e da ação, proclamada no livro de Milner e Goodale, deveria ser reexaminada. Apresenta-se a idéia de redes distribuídas que utilizam recursos de ambas as vias visuais e são arregimentadas enquanto uma função das demandas da tarefa.

O modelo de Milner e Goodale das funções visuais do córtex cerebral se baseia no raciocínio binário. Em consequência, o modelo defende a posição de que o output do córtex visual é canalizado em duas vias anatômicas que são responsáveis por duas modalidades de funcionamento, e por isso termina com dois resultados distintos: a ativação da via cortical dorsal gera a ação automática, inconsciente; ao passo que a ativação da via ventral gera a percepção consciente. Meu argumento é que tais dicotomias podem representar supersimplificações e podem mesmo revelar-se falaciosas.

Primeiro, percepção e ação são termos imprecisos que requerem qualificação. Minha interpretação da "percepção" de Milner e Goodale: ela é a criação de uma representação interna modalidade-específica de um estímulo visto pelo sujeito. Em contraste, eles consideram "ação" como uma transformação direta do estímulo visual em comandos motores. A via ventral, responsável pela percepção, seria uma via "cognitiva", permitindo ao sujeito dar respostas conscientes a questões concernentes a eventos sensoriais e construir uma experiência consciente a partir desses eventos. A via dorsal, responsável pela transformação visuomotora, seria uma via "gibsoniana" (NT - "O campo da aprendizagem perceptual modificou-se significativamente desde que apareceu o artigo 'Aprendizagem Perceptual' de Eleanor Gibson, em 1963. A abordagem ecológica da percepção de Eleanor e James Gibson, com sua ênfase na percepção direta das informações do mundo, teve profunda influência em toda a área de pesquisa. Nessa abordagem, a aprendizagem perceptual consiste em se extraírem informações previamente não utilizadas." Ver Referências) usada para se mapear diretamente eventos sensoriais em movimentos. A ação e a percepção seriam portanto maneiras fundamentalmente diferentes de se lidar com o mundo externo. O problema com essa concepção é duplo: Primeiro, o fato é que raramente um sujeito está agindo ou percebendo, e que ele quase sempre está utilizando as duas modalidades ao mesmo tempo. Segundo: a percepção envolve grande quantidade de funcionamento inconsciente, e nem sempre leva a uma experiência consciente, enquanto que as ações estão longe de serem sempre automáticas (elas envolvem representações na mesma medida em que a percepção envolve).

O principal argumento de Milner e Goodale para se emparelharem as dicotomias percepção/ação e ventral/dorsal se baseia em evidências tiradas de lesões. De acordo com o clássico paradigma da dupla dissociação, eles argumentam que lesões ventrais alteram a percepção, não a ação, e que lesões dorsais alteram a ação, não a percepção. A confiarmos nas definições acima, é verdade que pacientes com lesões ventrais podem reter acuradas transformações visuomotoras. Em contraste, não é verdade que a percepção permanece inalterada após lesões dorsais (ver Warrington e Taylor, 1973). Pessoas com lesões dorsais podem ser incapazes de copiar objetos desenhando-os (a tão chamada apraxia construtiva). Elas têm grandes dificuldades em reconhecer numa fotografia objetos apresentados em uma orientação não canônica (Warrington e James, 1986). Não conseguem resolver, motoramente ou perceptualmente, a orientação em três dimensões de objetos, ou suas relações espaciais com respeito a outros objetos.

Argumentos inferidos a partir de cérebros lesionados podem nem sempre ser válidos para uma compreensão da função cerebral normal. Resultados obtidos em sujeitos normais fornecem um quadro diferente das interações entre percepção e ação. Em um estudo recente que utilizou PET, Faillenot e colegas (1997) compararam padrões de ativação cortical durante duas tarefas diferentes, uma tarefa de ação (pegar com a mão objetos de diferentes tamanhos e formas), e uma tarefa perceptual (combinar esses objetos uns com os outros). Na primeira tarefa, o foco principal de ativação foi no lobo parietal inferior contralateral à mão e na parte posterior direita do sulco intraparietal. Na segunda tarefa encontraram-se dois focos, um no córtex inferotemporal esquerdo e um no córtex parietal posterior direito: esse último foco, parcial mas claramente, coincidia com o foco parietal de ativação para pegar (objetos). Esse resultado significa que a análise perceptual, mesmo quando não está para ocorrer nenhuma ação, utiliza recursos que pertencem à via dorsal. A partir desse resultado, Faillenot e colegas (1999) compararam a ativação cortical durante a discriminação perceptual de orientação de forma quando as formas eram apresentadas com graus diferentes de inclinação em um plano frontal (uma tarefa de orientação em duas dimensões) ou em um plano sagital (uma tarefa de orientação em três dimensões). Essas tarefas, nas quais não se exigia nenhuma ação, produziram ativação em áreas localizadas na parte posterior do sulco intraparietal, assim como na junção occipito-temporal e no giro temporal inferior (área 37).

Diferente da ação orientada para o objeto, onde o estímulo visual se codifica em coordenadas egocêntricas (isto é, centradas no sujeito que age), a atividade perceptual como foi testada nesse tipo de experimento implica usar um quadro de referência alocêntrico (isto é, centrado nos objetos externos). De fato, essa era a particularidade do modelo original das vias visuais córtico-corticais, onde Ungerleider e Mishkin (1982) distinguiram entre dois canais perceptuais, um para objetos e o outro para espaço. Os efeitos de lesões occipito-parietais em macacos foram testadas com a utilização de uma típica tarefa alocêntrica onde o animal tinha que determinar as relações espaciais mútuas entre objetos. Posso estar falando aqui de um tipo "diferente"de percepção, orientada não para a análise de objetos para identificação, mas para a análise de sua disposição espacial. Se a última análise é usada com mais frequência no contexto da geração de ação do que no contexto da elaboração de uma experiência perceptual é um assunto a ser discutido. Utilizando esse tipo de argumento, simplesmente acentuar o fato de que uma atividade perceptual consciente pode ser mediada por zonas corticais que supostamente pertencem à "via de ação" (Jeannerod, 1997).

Outro ponto relevante nessa discussão é a imagem visual. As relações da imagem visual com a percepção visual têm sido objeto de um vigoroso debate, sendo uma das teses mais bem defendidas a de que a imagem visual corresponde a "ver com o olho da mente", assim como a percepção corresponde a ver com o olho real. Consequentemente, estudos de PET em sujeitos normais revelaram que a imagem visual ativa áreas corticais estreitamente relacionadas à percepção visual. De acordo com Kosslyn e colegas (1993), tarefas com imagens (por exemplo, representar letras mentalmente) ativam não só o córtex visual primário e os giros temporais médio e inferior como também o giro angular e áreas dos lobos parietais superior e inferior de ambos os lados.

Os recentes estudos do funcionamento cerebral normal vistos acima, portanto, não sustentam a noção de uma fronteira clara entre regiões e mecanismos devotados a ação e percepção, respectivamente. Isso ocorre precisamente, talvez, porque as duas funções não ocorrem isoladamente. Em consequência, é difícil ligar processos conscientes, como a percepção, e processos automáticos, como ações orientadas para o objeto, a vias separadas. Não é mais possível sustentar que a consciência é um atributo top-down (NT - O sistema cognitivo é organizado hierarquicamente. Os sistemas perceptuais mais básicos estão localizados na base da hierarquia, e os sistemas cognitivos mais complexos (por exemplo, memória, solução de problemas) se localizam no topo da hierarquia. As informações podem fluir tanto da base do sistema para seu topo como do topo do sistema para sua base. Quando as informações fluem do topo do sistema para sua base isso é chamado de processamento top-down, e quando fluem da base para o topo isso é chamado de processamento bottom-up) de atividades processadas na via ventral e, inversamente, que o funcionamento da via dorsal tem que ser bottom-up e não consciente. As vias córtico-corticais ventral e dorsal não parecem apresentar organizações estruturais suficientemente diferentes para garantir uma tal dicotomia funcional radical. Dados recentes demonstram que o processamento semântico (uma provável função ventral) pode aprestar o córtex motor com esperas extremamente curtas e sem percepção consciente (Dehaene e colegas, 1999), duas características que Milner e Goodale considerariam pertinentes à via dorsal.

Minha própria visão do problema é que o processamento das informações visuais é tarefa-dependente. Subsistemas neurais para análise de indicações visuoespaciais, identificação de objetos, estimativa de contexto, transformação visuomotora, geração de movimento apropriado, etc., são agregados uns aos outros de acordo com as necessidades da tarefa, utilizando recursos das vias ventral e dorsal em ambos os hemisférios. As representações neurais distributivas resultantes reveladas por estudos de neuroimagem são dotadas de funções predominantemente "pragmáticas" ou "semânticas", com a "pura" ação e a "pura" percepção nas duas extremidades do espectro.

Referências (apresentação simplificada)

Dehaene, S. et al (1999) Imaging unconscious priming. Nature, 395, 598-600

Faillenot, I. et al (1997) Visual pathways for object-oriented action and object identification. Functional anatomy with PET. Cerebral Cortex, 7, 77-85.

Faillenot et al (1999) Human brain activity related to perception of spatial features of objects. Neuroimage, 10, 114-124.

Jeannerod, M. (1997) The cognitive neuroscience of action. Oxford, Blackwell.

Kosslyn, S.M. et al (1993) Visual mental imagery activates topographically organised visual cortex. PET onvestigations. J. of Cognitive Neuroscience, 5, 263-287.

Milner, A.D. & Goodale, M.A. (1995) The visual brain in action. Oxford: O. Univ. Press.

Ungerleider, L. & Mishkin, M. (1982) Two cortical visual systems.

Warrington, E.K. & James, M. (1986) Visual object recognition in patients with right hemisphere lesions. Axes features. Perception, 15, 355-366.

Warrington, E.K. & Taylor, A.M. (1973) Contribution of the right parietal lobe to object recognition. Cortex, 9, 152-164.

NT "Gibson" - do artigo "Perceptual Learning", de Robert L. Goldstone, na Annual Review of Psychology.

Cuidados Primários na Infância

SINAIS E SINTOMAS QUE DEVEM NOS ALERTAR PROBLEMAS INFANTIS NAS CRIANÇAS

È de vital importância que os pais e pediatras conheçam os sinais e sintomas oculares mais comuns nas crianças, ou em seus filhos; para que possamos prevenir patologias e alterações oculares e obter assim um melhor desempenho visual. Neste capítulo vamos detalhar cada um deles e trazê-los para nosso dia a dia fazendo com que seja um assunto de simples entendimento, até mesmo para os pais.


PRINCIPAIS SINAIS OCULARES NAS CRIANÇAS:

ü Hiperemia
ü Leucocoria
ü Heterocromia
ü Anisocoria
ü Crostas nos cílios;
ü Margens palpebrais vermelhas ou com nódulos;
ü Estrabismo;
ü Lacrimejamento;
ü Fechar os olhos com a claridade;
ü Esfregar os olhos com freqüência;
ü Piscar muito;
ü Virar a cabeça para fixar o olhar;
ü Cair ou trombar em móveis com freqüência;
ü Aproxima-se muito da TV ou lousa;
ü Desinteresse por atividades que requeiram fixação para longe ou perto;
ü Baixo rendimento escolar.

PRINCIPAIS SINTOMAS OCULARES NAS CRIANÇAS:

ü Fotofobia
ü Cefaléia De Origem Ocular
ü Dor Ocular
ü Diplopia
ü Embaçamento
ü Floaters
ü Metamorfopsia
ü Tonturas e cefaléias (dores de cabeça). relacionadas com o esforço visual;
ü Embaçamento Visual;
ü Embaralhamento a leitura;
ü Náuseas.

quinta-feira, 17 de abril de 2008

O que é Ortóptica?

O que é Ortóptica?

Do grego orthos = direito + ops = vista.

Ramo da oftalmologia que trata dos defeitos da visão sensorial e motora. O Ortoptista (profissional que realiza Ortóptica) faz o tratamento clínico de todos os tipos de estrabismo, popularmente chamado de “desvio” ou “olho torto”, das conseqüências dele, como baixa de visão (ambliopia) e dos sintomas relacionados.
Existem diversos tipos de estrabismos:
-Os visíveis e constantes digamos assim, que aparecem na infância ou os congênitos.
-Os visíveis e intermitentes, ou seja, há momentos em que a pessoa consegue controlar e há momentos em que o estrabismo fica visível, descontrolado, que também na maioria das vezes aparece na infância.
-E há os que são chamados de latentes, em que a pessoa consegue controlar o estrabismo, mesmo que muitas vezes à custa de um grande esforço (dores de cabeça, exemplo mais comum).

No Brasil ( cerca de 15% da população) tem algum problema oftalmológico, ligado à necessidade de um tratamento ortóptico. Na infância o problema é ainda mais sério, quando falamos em dificuldade de aprendizagem, é comum relacionarmos algumas delas a deficiências de visão. De fato, crianças com astigmatismo, miopia e hipermetropia não conseguem acompanhar as aulas satisfatoriamente, pelo simples fato de não conseguirem enxergar direito o que está escrito no quadro ou nos próprios cadernos. No entanto, existem problemas também ligados à visão que são mais difíceis de detectar ou perceber. “Dores de cabeça no final de uma aula, em 70% dos casos, são provenientes de deficiências do sistema muscular do olho, que é do que trata a ortóptica. E estas dores não vêm sozinhas, mas acompanhadas de outros sintomas, como cansaço, desinteresse pela leitura e troca de letras semelhantes, só para citar alguns exemplos”.
Uma vez diagnosticado o problema, o tratamento consiste basicamente em dar tônus à musculatura. Para isto, o ortoptista utiliza vários instrumentos. A ortóptica usa prismas de diferentes espessuras para auxiliar a convergência e exercícios específicos e tampão. O ortoptista faz a musculação dos olhos, um fisioterapeuta ocular. O tratamento da ambliopia (baixa de visão em pacientes com diferentes tipos de estrabismo) é instituído antes da idade de 1 (um ) ano e 8 (oito) meses, a tendência de recidiva da ambliopia nestas crianças quando tiverem idade de 8 (oito) a 10 (dez) anos, é muito menor que se o tratamento é instituído após a idade de 1 (um) ano e 8 (oito) meses.
É importante ressaltar que o oftalmologista e o ortoptista são profissionais distintos. O oftalmologista até pode fazer o que um ortoptista faz, nos lugares em que não há um profissional de ortóptica, pois é o médico especializado na área ocular, mas para o tratamento dos distúrbios da visão dos quais já falamos, o ortoptista é o profissional indicado, pois é formado especialmente para isso, ou seja, ele fez um curso superior específico apenas para tratar das disfunções da movimentação dos olhos e da baixa de visão.